西医妇科病史采集内容

2021年1月22日发(作者：鞠曜秋)

西医妇科病史采集内容

妇科病史的采集，除与一般内科史相同处外，主要应询问有关妇科疾病的特殊病史。


一、主诉

患者就诊时妇科疾病的主要症状及其发病的时间。


二、现病史

包括从发病开始至就诊时妇科疾病的发生、发展和诊治的全过程。


三、既往史

既往身体健康情况，曾患何种疾病，特别是妇科疾病与诊治情况，有无过敏史。


四、月经史

初潮年龄、月经周期、经期日数、月经量及颜色、有无血块与痛经。常规 询问末次
月经日期
(
为行经的第
1
天
)
。如经量异 常，还应问清前次月经日期。绝经年龄及绝经后情况。


五、婚姻史

初婚或再婚年龄，对方健康情况，是否近亲婚配。


六、生育史

胎次、产次、自然或人工流产次数与时间。每次妊娠与分娩的情况，婴儿出生状况，
末次分娩日 期，现存子女数。产后或流产后有无出血、感染或其他并发症。采用何种避孕或绝育
方法及时间。


七、家族史

应了解父母、兄弟姐妹及子女等健康情况。注意家族成员 中有无遗传性疾病，可能
与遗传有关的疾病如糖尿病、高血压、癌症及传染病如结核等。




1
．一般项目包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族 、住址、
入院日期、病史记录日期、病史陈述者。若非患者陈述，应注明陈述者
与患者的关系。




2
．主诉应简单明确地列举主要症状和病程。要求 通过主诉初步估
计疾病的大致范围。妇科临床常见症状有外荫瘙痒、荫道出血、白带增
多、闭经 、下腹痛、下腹部包块以及不孕等。若患者有停经、荫道出血
及腹痛三种主要症状，则还应按其发生时间 的顺序将主诉书写为：
停经
x×
日后，荫道出血
×
日，腹痛
×
日。若患者无任何自觉不适。仅系妇科普
查时发现早期子宫颈癌，主诉应据实写为：普查发现
“
子宫颈癌
”×
日。






3
．现病史为病史的主要组成部分，应详加记述。现病史包括从最
早发病起 至此次住院时疾病的发生、发展和治疗的全过程。
一般应以主
诉症状为核心，按时间先后依次描 述。首先问明有无发病诱因，发病的
具体时间和起病缓急，主要症状的部位、性质、持续时间及严重程度 ；
然后了解病情的发展与演变，
是持续性抑或间歇性，是进行性加剧抑或
逐渐缓解，发 病后的诊断及治疗经过、治疗效果及副反应等。除主要症
状外，还要详细询问有无伴随症状及其出现的时 间、特点和演变过程，
特别是与主要症状之间的相互关系。
此外，
对患者的一般情况，
如食欲、
大小便、体重变化以及有无寒战、发热等，均应问明并予记录。对有鉴
别意义 的有关症状，即使为荫性也应写人现病史中。




4
． 月经史初潮年龄，月经周期及经期持续时间。如
14
岁韧潮，每
28
—
30
日来月经，
每次持续
5
日．
可简写为
14
磊
-!
面；
每次经量多少
(
可
问每日更换卫生巾次数
)
，
有无血块，
经前有无不适
(
如乳房胀痛、
水肿、
精神抑郁或易激动等
)
，有无痛经及疼痛部位、性质、程度以及痛经起
始和消失时间 。常规询问束次月经日期
(
呻
)
及其经量和持续时间，若其
流血情况 不同于以往正常月经时，还应问明再前次月经日期
(PMP)
。绝
经后患者应询问绝经 年龄。
绝经后有无荫道出血、
白带增多或其他不适。




5
．婚育史婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚
(
直系血亲及三代旁
系血亲
)
，男方健康状况．有无冶游史、性病史以及双方同居情况等。
足月产、早产及 流产次数以及现存子女数。如足月产
3
次．无早产，流
产
1
次，现存子女
2
人，
可简写为
3-0
．
1_2
．< br>或仅用孕。
产
3(G4b)
表示。


分娩方式，< br>有无难产史，
新生儿出生情况，
产后有无大量出血或感染史。
自然流产或人工流 产情况。末次分娩或流产日期。
采用何种计划生育措
施及其效果。



6
．个人史生恬和居住情况，出生地和曾居留地区。有无烟、酒等
嗜好。




妇科病史采集及常见症状

教学方法：小课讲解

学时分配：
2
个小时

教学内容：





第一节妇科病史



(
一
)
病史采集方法



疾病的正确诊断往往取决于患者提供的病史是否完整、
准确。
困此，
医务人员 不仅要熟
悉有关疾病的基本知识，
还应掌握采集病史的基本方法。
采集病史时，
应态度和蔼、语言亲
切。耐心细致地询问病情，必要时加以启发，
但应避免暗示和主观臆测。 对危急患者在初步
了解病情后，
应即行抢救，
以免贻误治疗。
外院转诊者，< br>应索阕病情介绍作为重要参考资料。
对不能亲自口述的危重患者，
可询问最了解其病情的 家属或亲友。
偶有患者因难言之隐，
故
意否认与性生活有关的关键情节。
此时 既不可盲目信任其陈述，
也不宜反复追问，
而应通过
妇科检查发现子宫增大变软．或待 屎、血
HcG
测定结果为阳性后，再单独作补充询问，当
不难了解真象。




I
二
1
病史内窖




1
．一般项目包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族、住址、 入院日期、病
史记录日期、病史陈述者。若非患者陈述，应注明陈述者与患者的关系。




2
．主诉应简单明确地列举主要症状和病程。要求通过主诉 初步估计疾病的大致范围。
妇科临床常见症状有外阴瘙痒、阴道出血、白带增多、闭经、下腹痛、下腹部 包块以及不孕
等。
若患者有停经、
阴道出血及腹痛三种主要症状，
则还应按其 发生时间的顺序将主诉书写
为：停经
x×
日后，阴道出血
×
日，腹痛
×
日。若患者无任何自觉不适。仅系妇科普查时发现
早期子宫颈癌，主诉应据实写为： 普查发现
“
子宫颈癌
”×
日。




3
．现病史为病史的主要组成部分，应详加记述。现病史包括从最早发病起至此次住
院 时疾病的发生、发展和治疗的全过程。一般应以主诉症状为核心，按时间先后依次描述。
首先问明有无发 病诱因，
发病的具体时间和起病缓急，主要症状的部位、性质、持续时间及
严重程度；
然后了解病情的发展与演变，
是持续性抑或间歇性，
是进行性加剧抑或逐渐缓解，
发病 后的诊断及治疗经过、
治疗效果及副反应等。
除主要症状外，
还要详细询问有无伴随症
状及其出现的时间、
特点和演变过程，特别是与主要症状之间的相互关系。
此外，对患者的


一般情况，如食欲、大小



一
264
—
便、体重变化以及有无寒战、发热等，均应问明并予记录。对有鉴别意义的 有
关症状，即使为阴性也应写人现病史中。




4< br>．月经史初潮年龄，月经周期及经期持续时间。如
14
岁韧潮，每
28
—
30
日来月经，
每次持续
5
日．可简写为
14
磊
-!
面；每次经量多少
(
可问每日更换卫生巾次数
)
，有无 血块，
经前有无不适
(
如乳房胀痛、水肿、精神抑郁或易激动等
)
， 有无痛经及疼痛部位、性质、程
度以及痛经起始和消失时间。常规询问束次月经日期
(
呻
)
及其经量和持续时间，若其流血情
况不同于以往正常月经时，还应问明再前次月经 日期
(PMP)
。绝经后患者应询问绝经年龄。
绝经后有无阴道出血、白带增多或其他 不适。




5
．
婚育史婚次及每次结婚年龄 ，
是否近亲结婚
(
直系血亲及三代旁系血亲
)
，
男方健康< br>状况．
有无冶游史、
性病史以及双方同居情况等。
足月产、
早产及流产 次数以及现存子女数。
如足月产
3
次．
无早产，
流产
1次，
现存子女
2
人，
可简写为
3-0
．
1_2
．
或仅用孕。
产
3(G4b)
表示。分娩方式，有无难产史，新生儿 出生情况，产后有无大量出血或感染史。自然流产或
人工流产情况。末次分娩或流产日期。采用何种计划 生育措施及其效果。




6
．过去史以往健康情况． 曾患何种疾病，特别是妇科疾病、肺结核、肠结核、结核
性腹膜炎、肝炎、心血管疾病以及腹部手术史等 。为防止遗漏，可按全身各系统依次询问。
此外。还应询问有无药物过敏史．并注明对何种药物过敏。< br>



7
．个人史生恬和居住情况，出生地和曾居留地区。有无烟、酒等嗜好。




8
．
家族史父母、
兄弟、
蚌妹及子女健康状 况。
家族成员中有无遗传性疾病
(
如血友病、
白化病等
j
、 可能与遗传有关的疾病
(
如糖尿病、高血压、癌肿等
)
以及传染病
(
如结核等
)
。




第二节体格检查



体格检查应在采集病史后进行。
检查 范围包括全身检查、
腹部检查和盆腔检查。
除急诊
外，应按下列先后顺序进行。盆腔检 查为妇科所特有，又称妇科检查。



【
--)
全身检查



应常规测量体温、脉搏、 呼吸、疵压．必要时测量体重和身高。其他全身检查项目包括
患者神志、精神状态、面容、体态、全身发 育及毛发分布情况、皮肤、淋巴结
(
特别是左锁
骨上和腹股沟淋巴结
)
、头部器官、颈、乳房
(
注意其发育以及有无包块或分泌物
)
、心、肺、< br>脊柱及四肢。



(=}
腹部检查



为妇科体格检查的重要组成部分，
应在盆腔检查前进行。
税诊观察腹部是否 隆起或呈蛙
腹状。腹壁有无瘢痕、静脉曲张、
妊娠纹、腹壁疝、
腹直肌分离等。扪诊腹 壁厚度，肝、
脾、
肾有无增大及压痛，
腹部是否有压痛、反跳痛或肌紧张，
能 否扪到包块。有包块时应描述包
块部位、大小
(
以啪为单位或用相当于妊娠子宫月



一
265
—
份表示
)、形状、质地、活动度、表面是否光滑或有高低不平隆起以及有无压
痛等。叩诊时注意鼓音和浊音分 布范围，有无移动性浊音。若合并妊娠，应检查宫底高度、
胎位、胎心及胎动等。



(
三
)
盆腔检查



检查器 械包括无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊、子宫探针、宫颈刮板、玻片、棉拭
子、消毒液、石蜡油或肥 皂水、生理盐水等。




1
基本要求




(1)
检查者应关心体贴被检查的患者，
做到态度 严肃、
语言亲切、
检查仔细，
动作轻柔。




(2)
除尿失禁患者外，
检查前应解净小便，
必要时导尿排空膀胱。
大便充盈者应在排便
或灌肠后检查。




(3)
每检查一人，应更换置于臀部下面的垫单或纸单，以防交叉感染。






(4)
除尿瘘患者有时需取膝胸位外，
一般盆腔检查时均取膀胱截石位。
患者臀部置于台
缘，头部略抬高，两手平放于身旁，以使腹肌 松弛。检查者面向患者，立在患者两腿之间。
危重患者不宜搬动时可在病床上检查。




(5)
应避免于经期作盆腔检查。
但若为异常出血则必须检查 。
检查前应先消毒外阴，
并
使用无菌手套及器械，以防发生感染。




(6)
对未婚患者禁作双合诊及阴道窥器检查，应限于用食指放人直肠 内行直肠一腹部
诊。若确有检查必要时．
应先征得患者及家属同意后，方可以食指缓慢放人阴道 扪诊。
男医
师对未婚者进行检查时，
需有其他医护人员在场，
以减轻患者紧张 心理和避免发生不必要的
误会。




(7)
对疑有盆腔内病变的腹壁肥厚、
高度紧张不合作或未婚患者，
若盆腔检查不满意时，
可 在肌内注射哌替啶后，
甚至必要时在骶管麻醉下进行彻底的盆腔检查，
以期作出较正确的
诊断。




2
．检查方法应拄下列步骤进行。




(I )
外阴部检查：
观察外阴发育及阴毛多少和分布情况，
有无畸形、
水肿、皮炎、
溃疡、
赘生物或肿块，
注意皮肤和粘膜色泽及质地变化，
有无增厚 、
变薄或菱缩。
然后用右手拇指
和食指分开小明唇．
暴露阴道前庭及尿道口和 阴道口。
未婚者的处女膜完整未破，
其阴道口
勉强可容食指；
已婚者的阴道口 能容两指通过；
经产妇的处女膜仅余残痕或可见会阴侧切瘢
痕。
检查时还应让患者用力 向下屏气，
观察有无阴道前壁或后壁膨出、
子宫脱垂或尿失禁等。




(2)
阴遭窥器检查：
应根据患者阴道壁松弛情况，
选用适当大小的阴道窥器。
未婚者非
经本人同意．禁用窥器检查。检查方法如下：




1)
放置和取出：将阴道窥器两叶合拢，旋紧其中部螺丝， 放松惯
j
部螺丝，用石蜡油
或肥皂液润精两叶前端，
以减轻插人阴道口时的不 适感。
冬日气温低时，
最好将窥器前端置
入
40
℃～
45< br>℃肥皂液中预先加温。若拟作宫颈刮片或阴道上
¨
段涂片细胞学检查，则不宜用
润滑剂，以免影响检查结果，必要时可改用生理盐水润



一
26 6
—
滑。放置窥器前先用左手食指和拇指分开两侧小阴唇，暴露阴道口，右手持预
先备 好的阴道窥器，避开敏感的尿道周围区，直接沿阴道侧后壁缓慢插人阴道内
(
图
26_ 1)
，
然后向上向后推进，边推进边将两叶转平，并逐渐张开两叶，直至完全暴露官颈为止(
图
26_2)
。若患者阴道壁松弛，宫颈常难以暴露，检查者有可能将阴道窥器 两叶前方松弛而鼓
出的阴遭前、后壁被误认为宫颈前后唇。
此时，应调整窥器中部螺丝，
使其两叶能张开达最
大限度，
或改换大号窥器进行检查。
此外，
还应注意防 止窥器两叶顶端直接碰伤宫颈以致富
颈出血。取出窥器前，应旋松侧部螺丝．待两叶合拢再取出。无论放 人或取出过程中，注意
必须旋紧窥器中部螺丝，以免小阴唇和阴道壁粘膜被夹人两叶侧壁间而引起患者剧 痛或不
适。




图舔
l
措阴道翻后壁放人阴道窥器




田
26-2
暴露富颈



2)
视诊



①检查宫颈：暴露宫颈后．旋紧窥器侧部螺 丝，使其固定在阴道内。观察官颈大小、颜
色、外口形状，有无出血、糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉 、肿块，宫颈管内有无出血或
分泌物。宫颈刮片和宫颈管分泌物涂片和培养的标本均应于此时采集。



②检查阴道：放松窥器侧部螺丝．旋转窥器，观察阴道前后壁 和侧壁粘膜颜色、皱襞
多少，
是否有阴道隔或双阴道等先天畸形，有无渍疡、赘生物或囊肿等。 注意阴道内分泌物
量、性质、色泽，有无臭味。白带异常者应作涂片或培养找滴虫、念珠菌、淋菌及线索 细胞
等。




(3)
双台诊：
检查 者用一手的两指或一指放人阴道，
另一手在腹部配合检查，
称为双合