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妇科疾病诊疗计划

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-01-22 19:02

港版牛栏-

2021年1月22日发(作者:房千里)


第二节


异位妊娠







病史采集







1
.停经史:须注意个别病人无停经史;





2
.阴道出血;





3
.下腹疼痛;





4
.伴随症状:恶心、呕吐、直肠刺激症状,晕厥、休克症状;





5
.前次月经期,生育史、避孕及盆腔炎史。







物理检查







1
.全身检查,病容、面色、血压、脉搏、腹部腹膜刺激征、移动性浊音;





2
.妇科检查,阴道血迹,宫颈着色、举痛,子宫大小、漂浮 感,后穹隆饱满,一侧盆腔有
无压痛、边界不清包块。







辅助检查







1
.实验室检查






1
)血常规、尿常规,出、凝血时间,血型;






2
)尿
HCG
或血
β
-< br>HCG
;必要时动态观察血
β

HCG






2
.器械检查,盆腹腔
B
超;有条件时可行 阴道
B
超。





3
.特殊检查






1
)后穹隆穿刺术;






2
)诊断性刮宫;






3
)腹腔镜检查。







鉴别诊断







1
.早孕;





2
.黄体破裂;





3
.滤泡破裂;





4
.急性盆腔炎;





5
.巧克力囊肿破裂;





6
.急性出血性输卵管炎。







治疗原则







1
.保守治疗






1
)消炎;






2
)止血;






3
)杀胚胎药物。





2
.手术治疗






1
)手术指征









1
)出现内出血、休克;









2
)妊娠月份较大;









3
)间质部妊娠、宫角妊娠或腹腔妊娠;









4
)保守中
HCG
持续阳性或上升,腹痛反复发作者;









5
)不需保留生育功能或要求绝育者。






2
)手术方式









1
)剖腹患侧输卵管切除术;









2
)腹腔镜下输卵管开窗术。











第四节


功能失调性子宫出血







病史采集







1
.一般情况,年龄、胎次、产次、分娩史、月经史、一般健康情况,有无慢性病等;





2
.月经异常的情况,发病时间、诱因、出血量、 持续时间、出血性质、出血前有无停经史
等;




< br>3

有无引起贫血或阴道出血的内外科疾病,
如缺铁性贫血、
凝血功能 障碍及生殖道外伤等。







体格检查







1
.全身检查


结合病史,进行系统检查,除外全身性疾病所致的月经异常;





2
.妇科检查


除外盆腔及生殖道的器质性病变如炎症、肿瘤、妊娠并发症、宫内节育器等。







实验室检查







1
.化验检查:血、尿常规,血、尿
HCG
测定,内分泌激素测定;





2
.器械检查:
B
超、阴道镜、宫腔镜、腹腔镜检查;





3
.特殊检查:诊断性刮宫、基础体温测定、宫颈粘液结晶、 阴道脱落细胞检查、子宫碘油
造影等。




















根据月经异常的情况、基础体温的测 定、
子宫内膜病检、
B
超观察卵泡的生长发育及内分泌
激素的测定,可将功能 失调性子宫出血分为无排卵性功能失调性子宫出血和有排卵性月经失调。





无排卵性功能失调性子宫出血,子宫内膜由于缺乏孕激素的作用,在单纯雌激素的 作用下,
表现出四种不同的增生性变化:
子宫内膜腺囊型增生过长、
子宫内膜腺瘤型增 生过长、
增生期子
宫内膜、萎缩型子宫内膜。





有排卵性月经失调又由于孕激素作用时间的长短而分为黄体功能不足和黄体萎缩不全两种类型。







鉴别诊断







必须排 除生殖道局部病变或全身性疾病所导致的生殖道出血,
如更年期、
老年期妇女的子宫
内 膜癌易误诊为功血,
青春期女孩的阴道或宫颈部恶性肿瘤,
育龄妇女粘膜下肌瘤易诊断为功血。
应注意与下列疾病鉴别:





1
.异常妊娠及妊娠并发症,如流产、宫外孕、滋养细胞疾病等;





2
.生殖器肿瘤,如子宫肌瘤、子宫内膜癌、卵巢肿瘤等;





3
.生殖道感染,如子宫内膜炎、子宫肌炎、宫颈息肉等;





4
.全身性疾病,如高血压、血液病、甲状腺功能的改变;





5
.性激素类药物使用不当。







治疗原则







1
.内科治疗








1


一般治疗:休息,服用维生素、补血药,纠正贫血;






2
)止血:一般止血药物,如止血敏、安络血、止血芳酸等,性激素类药 物,如雌激素、
孕激素类药物。






3


调整周期:性腺素控制模仿生理性月经周期,适用于青春期 功血,一般要用药
2~3
个周期;






4


促排卵:用于青春期与生育期妇女,止血和调整周期后,促 使卵巢功能恢复和排卵,
常用药物有克罗米酚、人绝经后促性腺激素等,对于更年期妇女,
则以 调整周期、减少经量为原
则。





2
.手术治疗:






1
)刮宫止血;






2
)子宫内膜切除术;





3
)年龄大、药物和刮宫治疗无效,子宫内膜腺瘤型增生过长者,全子宫切除术。









子宫肌瘤







病史采集







1.月经改变,浆膜下肌瘤及肌壁间小肌瘤无明显的月经改变。壁间肌瘤往往有持续性或不
规则的阴道 流血。





2
.下腹部包块:肌瘤大于妊娠
3
个月大小以上可扪及,质地较硬,形态不规则。





3
.腰疼、白带增多:因肌瘤使宫腔增大,内膜腺体增多,阴道分泌物增多。粘膜下 肌瘤并
感染坏死,阴道可排出奇臭脓性分泌物。





4
.压迫症状:压迫膀胱可出现尿频,排尿障碍,压迫直肠可发生便秘或大便不畅等症状。




5
.不孕:占
30
%~
40
%。





6
.继发贫血:长期月经过多可引起贫血的一系列症状。








体格检查







1
.腹部检查,肌瘤大於妊
3
个 月以上可在下腹部扪及形态不规则,质较硬的包块。




2
.妇科阴道双合诊检查:子宫增大,单个或多个肿物,质硬,与宫体或宫颈分不开。浆膜
下肌瘤与宫体有蒂相连。
粘膜下肌瘤子宫往往均匀增大,
有时肌瘤脱出在宫颈口或阴道,
窥器下
可以见到。





3
.辅助检查:
B
超可见子宫形态失常,有异常投影。







实验室检查







1
.血常规、尿常规、大便常规;





2
.血型;





3
.肝、肾功能、乙肝二对半检查。







诊断和鉴别诊断







1
.根据病史,临床表现,妇科阴道双合诊及辅助
B
超检查,可以诊断。但对于小肌瘤、症
状不明显者可借助子宫输卵管造影协助诊断。





2
.需与妊娠子宫、子宫肥大症、子宫肌腺瘤、子 宫肉瘤、畸形子宫、卵巢肿瘤、盆腔炎性
包块进行鉴别。







治疗原则







1
.随访观察:若肌瘤小、无症状,一般不需治疗,可
3

6
个月随访
1
次,如发现增长迅速
或并有症状,可考虑进一步治 疗。





2
.药物治疗:肌瘤小于妊娠2
个月大小,症状不明显,已近绝经期或全身情况差不能手术
者,可给予药物对症治疗。如 用雄激性:丙酸睾丸素
100mg
肌注,每日
1
次,共
3
次 ,月经期
用药,但每月不可超过
300mg
,以免引起超男性化。





3
.手术治疗:若肌瘤大于
2
个半月妊娠子 宫大小或症状明显,导致继发贫血者,应手术治
疗。





手术方法:






1
)未婚或不孕者,单个肌瘤基底不大,可行肌瘤剜除术。






2
)对肌瘤较大或多发性肌瘤可行子宫全切术。已 绝经妇女,双侧卵巢可一并切除,以免
发生卵巢肿瘤后患。






3
)粘膜下肌瘤已脱出宫颈外口,可行阴道肌瘤摘除术。






4
)子宫肌瘤合并妊娠,如影响胎儿下 降可行剖宫产术,胎儿娩出后将肌瘤剔除或切除子
宫。













卵巢肿瘤







病史采集







1.早期肿瘤一般无明显的特殊症状,恶性者可以较早出现非特异性的胃肠道症状,如食欲
不振、消化 不良、腹胀、嗳气等;





2
.肿瘤中等大小时,可感到腹胀,下腹坠胀,下腹扪及肿块;





3
.肿瘤巨大者,腹部膨隆,可出现呼吸困难、心悸、不能平卧等症状;





4
.恶性者短期内可出现腹胀、腹块、腹水、腰骶部疼痛、下 肢水肿、静脉曲张、贫血及消
瘦等恶病质;




5
.功能性肿瘤可出现幼女的性早熟,生育年龄的月经紊乱(如不规则阴道流血、闭经)及
绝经后阴道流血,分泌雄激素者还会有男性化表现;




6
.肿瘤压迫或侵犯周围组织或器官时,会有尿频、血尿、便秘、便血及下腹痛、腰痛或坐
骨神经痛等,发生蒂扭转、破裂、感染等并发症时,会出现明显或剧烈的腹痛。







体格检查







1
.全身检查:





注意有无幼女性早熟、患者男性化表现,
腹股沟及锁骨上淋巴结肿大,有无腹水及胸 水,

及肿物的部位、大小及性质。





2
.妇科检查






1< br>)良性肿瘤:可在子宫一侧或双侧扪及囊性或实质性球形肿块,表面光滑,边界清,与
子宫无粘连 ,蒂长者可活动。






2
)恶性 肿瘤:可在阴道后穹窿扪及散在的硬质结节,
肿块常为双侧性,
实质或半实质性,
表面 高低不平,固定,常伴有腹水。






3
)绝经后的卵巢如能扪及,提示恶性可能。







辅助检查







1
.超声检查:可较准确地了解其部位、来源、形态、大小及性质,有无腹水等。





2
.放射学检查:腹部平片上若显示牙齿、骨骼或 钙化阴影则有助于畸胎瘤或其它有钙化肿
瘤的诊断。
全胃肠道钡剂造影及静脉肾盂造影可了解肿 瘤与胃肠道及泌尿系统的关系。
淋巴造影
可了解肿瘤有无淋巴系统转移。电脑体层扫描
(CT)
或磁共振显像
(MRI)
检查可清晰显示肿块的部
位、结构、性质及 其与邻近脏器的关系,并且还能显示肝、肺及腹膜后等处的淋巴结转移。





3
.内窥镜检查:腹腔镜可在直视下了解肿块的性质、病变范围,并可做 活检、吸取腹腔液
以明确诊断,还能早期发现肿瘤的复发。





4
.细胞学检查:经后穹窿或经腹穿刺,或在腹腔镜下抽取腹水送细胞学检查以辅助 诊断。





5
.细针穿刺活检:用细长针( 直径
0.6mm
)直接刺入肿瘤,抽吸出的组织作涂片检查或病
理切片以明确诊断。< br>




6
.肿瘤标记物检查:肿瘤标记物可用于肿瘤的疗效观察及治疗后的随访。常用的有:






1
)癌胚抗原
(CEA),部分分化差的或粘液性腺癌、少部分上皮性癌等时升高。






2
)甲胎蛋白
(AFP)
,内胚窦瘤及成熟畸胎瘤时升 高。






3
)癌抗原
(CA125)
,卵巢上皮性癌时可升高。






4
)绒毛膜促性腺激素
(HC G)
,原发性卵巢绒癌、某些胚胎性癌及内胚窦瘤时升高。






5
)雌激素,颗粒细胞及卵泡膜细胞肿瘤时均升高。






6
)雄激素,睾丸支持细胞肿瘤时升高。






7
)乳酸脱氢酶
(LDH)
,卵巢恶性肿瘤时升高。






8
)胎盘碱性磷酸酶
(AKP )
,卵巢癌时可升高。不如
CA125
敏感,但特异性较高。






9
)半乳糖转移酶,卵巢癌时可升高。与
CA125
同时测定较有意义。






10
)尿
17-
酮类固醇,睾丸母细胞瘤时排出量增加。





7
.染色体检查:





取患者腹水、肿瘤组织及周围血检查,常见染色体改变,出现亚二倍体或三倍体核 型(前者
预后好,后者预后差)
,并可见卵巢癌的标志性染色体。







临床分期







根据全面、仔细的临床检查、手术探查及病理检查结果来确定临床分期

(见表
1









1



原发性卵巢恶性肿瘤的临床分期
(FIGO,1985)
Ⅰ期


癌灶限于卵巢。


a
癌灶限于一侧卵巢,包膜完整,表面无癌灶,无腹





水,腹腔冲洗液未找到癌细胞。


b
癌灶限于两侧卵巢,包膜完整,表面无癌灶,无腹





水,腹腔冲洗液未找到癌细胞。


c
癌灶限于一侧或两侧卵巢,包膜破裂,或表面有癌





灶,腹水或腹腔冲洗液找到癌细胞。

Ⅱ期


癌灶侵犯一侧或两侧卵巢,伴盆腔内扩散。


a
癌灶侵犯到子宫、输卵管。


b
癌灶侵犯到其它盆腔组织。


c
癌灶限于盆腔内扩散,腹水或腹腔冲洗液找到癌细





胞。

Ⅲ期


癌灶侵犯一侧或两侧卵巢,伴盆腔外腹膜或浆种植,







或腹膜后、腹股沟淋巴结转移。肝表面转移。


a
癌灶限于盆腔,淋巴结无转移,腹膜上有显微镜下





癌灶种植。


b
腹膜上癌灶直径≤
2cm
,淋巴结无转移。


c
腹膜上癌灶直径>
2cm
,淋巴结有转移。

Ⅳ期


癌灶侵犯一侧或两侧卵巢,伴肝实质等远处转移,腹水、胸水及冲洗液找到癌细胞。





















主要根据临床表现及辅助检查结果,术后再根据术中探查及病理检查结果作出最后诊断。








鉴别诊断







1
.卵巢肿瘤良性、恶性的鉴别;




2
.卵巢良性肿瘤须与卵巢瘤样病变、输卵管卵巢囊肿、子宫肌瘤、妊娠子宫、充盈的膀胱
及腹水相鉴别;





3
.卵巢恶性肿瘤须与 转移性卵巢肿瘤、子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块(特别是结核性
的)
、腹膜后肿瘤及直肠或 乙状结肠癌等相鉴别。




















1
.卵巢良性肿瘤





不能肯定为肿瘤时可短期内密切观察随访,
一旦明确是肿瘤即需及时手术治疗。一般情况下
的手术范围为:






1
)单纯肿瘤剥出术:年轻,未生育或刚生育者;






2
)单侧附件切除术:已生育,年龄大于
35

40
岁者;






3
)全子宫+单侧附件切除术:年龄大于
45

50
岁者;






4
)全子宫+双侧附件切除术:年龄大 于
50

55
岁者;





手术应完整取出肿瘤,
防止囊液流出及瘤细胞种植于腹腔。
切下的肿瘤及时剖视,疑有恶性
者送冰冻病理切片检查以明确诊断。必要时剖视对侧卵巢。





2
.卵巢恶性肿瘤





应综合治疗:手术治疗为主,化疗、放疗及免疫等治疗为辅。






1
)手术治疗:








1
)Ⅰ
a
及Ⅰ
b
期,行全子宫+双侧附件切除术;












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