宝鸡市城镇职工基本医疗保险

2021年1月22日发(作者：蒋宜勋)


宝鸡市城镇职工基本医疗保险

新增特殊慢性病门诊就医管理办法



第一条

为促进我市城镇职工基本医疗保险事业的发展，完善医疗保险制度，减轻参保人
员的门诊医疗费用负担， 根据《宝鸡市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹实施办法》
（宝政发〔
2010
〕
16
号）
、陕西省人力资源和社会保障厅《关于进一步完善城镇基本医疗保
险门诊特殊疾病有关问题的通知》
(
陕人社发〔
2009
〕
177< br>号
)
、
《宝鸡市城镇职工基本医疗保
险慢性病门诊医疗费用管理办法》
（宝市人社发
[2010]33
号）规定，制定本办法。


第二条

新增七种门诊特殊慢性病病种：
1
、
原发性高血压 ；
2
、
冠状动脉粥样硬化性心脏病；
3
、糖尿病；
4
、脑梗塞后遗症；
5
、脑出血后遗症；
6
、多耐药性肺结核；
7< br>、慢性活动性肝
炎。

第三条

准入标准

一、原发性高血压

原发性高血压
2
级以上（有心、脑、肾、眼并发症之一）者：

心： ①心绞痛或心肌梗死；②心功能不全：心功能Ⅲ级，半年内心电图、
X
线或超声心动图
检查证实有典型心肌缺血、左心室肥大等；

脑：①有脑出血、脑血栓形成等住院病史资料；② 一年内有经
CT/MRI
证实的缺血性或出血
性脑血管病；

肾:
肾功能不全；
①
24
小时尿蛋白﹥
0.5
克；
②血清肌酐
Scr
﹥
177umol/L
；
③近三个月内尿素氮﹥
14.3mmol/L
；

眼：
既往病史及近期三月内有眼 底出血或渗出，
或视神经乳头水肿的病史资料依据；
或有眼
底荧光素造影检查依据。< br>
二、冠状动脉粥样硬化性心脏病

1
、有近半年内心功能Ⅲ级住院病 史资料，并有典型心绞痛的临床表现及心电图提示相应的
心肌缺血依据；

2
、冠状动脉造影阳性，

狭窄

≥
50
％以上；

3
、有急性或亚急性心肌梗塞史住院好转且出院后，连续门诊治疗者；

4< br>、有严重心律失常（如快慢综合症、多发多源性室性早搏、室性心动过速、Ⅲ度房室传导
阻滞）< br>。

符合上述两项者。

三、糖尿病

1
、 糖尿病症状
+
任意时间血浆葡萄糖水平≥
11.1mmol/L
（
2 00mg/dl
）
；

2
、
a
空腹血浆葡萄糖（< br>FPG
）水平≥
7.0mmol/L
（
126mg/dl
）< br>；

b
葡萄糖耐量试验（
OGTT
）中，
2hPG< br>水平≥
11.1mmol/L
（
200mg/dl
）
（符合< br>a
、
b
之一者，
在无高血糖危象时，一次血糖值达到上述标准者必须在 另一日（隔一周）按
a
、
b
两个诊断
标准之一复测核实）
。

符合上述糖尿病诊断并有下列并发症之一者：

①合并感染：主要是下肢感染（溃疡或坏疽，迁延半年以上）
；

②心脏并发 症：
①近半年内检查心功能Ⅲ级；
②半年内心电图或
X
线或超声心动图证实有 左
心室扩大；

③肾脏并发症
（肾功能不全）
：
a
、
24
小时尿蛋白﹥
0.5
克；
b
、
血清肌酐Scr
﹥
177umol/L
；
c
、
近三月内尿素氮﹥
14.3mmol/L
检验单；

④眼底检查符合糖尿病视网膜病变的改变，或伴有青光眼、白内障、失明者。

四、脑梗塞后遗症

经
CT/MRI
证实缺血性脑血管病，并遗有较重的神经功能损伤：

1
、偏瘫，肌力Ⅲ级以下；

2
、完全或不完全性及混合性失语；

3
、血管性痴呆；

4
、球麻痹（构音障碍、声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难）
；

5
、血管性帕金森病；

符合以上五项之一者。

五、脑出血后遗症

有急性脑血管病史并经
CT/MRI
证实出血性 脑血管病，临床表现有如下症状：

1
、肢体功能明显障碍、肌力Ⅲ级以下；

2
、完全或不完全性及混合性失语；

3
、血管性痴呆；

4
、球麻痹（构音障碍、声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难）
；

5
、血管性帕金森病；

符合以上五项之一者。

六、多耐药性肺结核

1
、具有结核中毒症状和肺结核的临床表现；

2
、影像学检查及痰结核菌检查（结核菌培养
+
药敏实验）
，符合上 述病的诊断标准；

3
、具有纤维支气管镜检查、血清学检查等病理学或微生物学检查依据。

符合上述两项标准者。

七、慢性活动性肝炎

1
、
HBsAg
或抗－
HCV
阳性，且半年内两次以上肝功能化验（须有下列之一项者）
：

①肝功能
ALT
反复升高在正常上限
2
倍以上；

②
BIL>34.2umol/L
；

③白蛋白
/
球蛋白
(A/G)
比例异常（
A/G<1.5
）
；

④白蛋白下降（≤
35g/L
）
；

2
、肝活检符合慢性活动性肝炎。

符合以上二项之一者。

第四条

鉴定机构

上述
7
种特殊慢性病患者，< br>由市、
县区指定的二级甲等以上医院相关科室副主任以上医师进
行鉴定。
市、县区要成立慢性病鉴定专家小组，建立专家信息库，
把业务技术强、公道正派的副主任
以上医师选入其中，
每次召开专家小组会议前，
随机抽取组成专家小组，
负责慢性病患 者的
资格审核确认工作。

第五条

审批程序

符 合上述门诊特殊慢性病患者，
由本人提出申请，
提供近半年内原始门诊病历
（出院小结 ）
、
诊断证明、住院病历（复印件，但必须由医院的病案室、医保科盖章确认）
、近期 检查、化
验报告单、医疗保险证、身份证复印件、
3
张两寸免冠彩照等资料，单位统一 收集送市、县
区医保经办机构初审，
对基本符合条件者，
市、
县区慢性病医保 经办机构指定医院集中检查，
专家组审核确定资格。






已经确定纳入慢性病门诊范围的患者，
到医院医保科领取
《宝鸡 市城镇人员基本医疗保险新
增慢性病门诊医疗审批表》
（以下简称审批表）
。
经医院相关科室副主任以上医师提出治疗用
药方案，科主任审核签字，医院医保科审核盖章，
再 到市、县区慢性病医保经办机构办理审
批手续。

第六条

就医报销程序

经审批后的特殊慢性病患者，凭医保证、医保
IC
卡 、审批表、医保专用处方、正规机制发
票、
费用明细单、
特殊慢性病门诊病历等相关资 料到指定医院就医。
接诊医师须认真如实填
写门诊病历（姓名、性别、年龄、就诊日期、主症及 重要体征、诊断、治疗用药、药量及疗
程）
、开具处方。对所产生的符合规定的门诊费用，先由 个人垫付，每季度由本单位医保专
管员统一收集送至所属市、
县区慢性病医疗保险经办机构办理 审核报销手续。
住院期间发生
的门诊医疗费用一律不予报销。

第七条

治疗用药原则

上述新增
7
种门诊特殊慢 性病用药原则按
《陕西省基本医疗保险生育保险和工伤保险药品目
录》
（
20 10
年版）执行，必须严格遵守合理用药、因病施治的原则，做到

人与病、病与症、< br>症与药、药与量、量与价

五相符（参考用药目录附后）
。

第八条

支付标准及年最高支付限额

门诊慢性病实行年度起付线，
起付线标准暂定为
400
元。
参保患者当年在门诊治疗慢性病的
医疗 费，扣除起付线标准后，剩余的符合规定的医疗费用统筹基金按
70%
的比例予以支付。
支付标准如下：

宝鸡市职工特殊慢性病门诊医疗费用支付标准



序号

病种范围

基金支付比例

医药费定额标准

年最高支付

限额（元）

备

注

1
原发性高血压

70%
180
元
/
月

2160


2
冠状动脉粥样硬化性心脏病

70%
180
元
/
月

2160


3
糖尿病

70%
250
元
/
月

3000
含Ⅰ型糖尿病

4
脑梗塞后遗症