急性左心衰竭的处理

2021年1月22日发(作者：查济民)
仅供参考。谢谢
!
急性左心衰竭的处理

1
、坐位，双腿下垂。

2
、吸氧。

氧气宜通过
50%
乙醇，
或用
1%
二甲基硅油气雾剂，
以利去除肺内< br>泡沫，并可用面罩或气管插管加压给氧。

3
、吗啡
10mg
皮下注射或哌替啶
50
～
100mg
肌注
(
使呼吸变得深< br>而长
)
，必要时亦可静注。有昏迷、休克、严重肺部感染、呼吸
抑制者禁用，老 年患者慎用，可先予半量观察后调整。

4
、
强心剂：
目前多用毛花 甙丙
(
西地兰
)0.2
～
0.4mg
加入
5%葡萄
糖液
20ml
静脉缓注
(
心脏极其脆弱者禁用
)< br>。

5
、快速利尿：静脉推注呋塞米
(
速尿
)20< br>～
40mg
，以期迅速减少
有效循环血量，减轻心脏前负荷和肺淤血及水肿。< br>
6
、血管扩张剂：经上述处理心衰仍未能得到控制时，可采用酚
妥拉明或硝普

感染中毒性钠等血管扩张药治疗。
用药前后必须
严密观察血压、
心率及临床症 状改善情况。
硝酸甘油或硝酸异山
梨醇酯
(
消心痛
)
舌下含 化于病情早期应用亦有效。

7
、氨茶碱
0.25g
加入
1 0%
葡萄糖液
20ml
中缓慢静注。

8
、地塞米松
5
～
10mg
静注，可增强心肌收缩、扩张周围血管、
解除支气管痉挛、利 尿，并有降低肺毛细血管通透性的作用。

9
、肺水肿出现严重发绀者，或微循环明显 障碍者，可酌情选用
阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱
(654-2)
等静脉缓注，以改善 微循
环灌注。

10
、治疗病因，除去诱因，以防复发。

充血性心力衰竭的处理

1
、按心脏病护理常规。低盐，易消化、高维生素饮 食，休息、
吸氧，避免情绪激动，保持大便通畅。

2
、治疗病因，除去诱因。

3
、
洋地黄制剂给药方法一般 分两阶段，
即先在短期内服负荷量，
而后给维持量保持疗效。
根据病情及洋地黄在体内 蓄积情况，
负
荷量有两种给药法。①速给法：凡病情危急，从未用过洋地黄制
剂或停药 已
2
周以上者，
首次可用洋地黄的
l/2
负荷量，
即毛花< br>甙丙
0.4mg
，加
10%
葡萄糖液
20ml
静脉缓 注，
2
～
4h
后可再注射
0.2
～
0.4mg，以后改口服地高辛维持。或用毒毛花甙
K0.125
～
0.25mg
， 以葡萄糖液稀释后静注，必要时
1
～
2h
后重复
1
次
(
总
剂量
0.5mg)
，
以后改口服地高辛维持。
或立 即口服地高辛
0.5mg
，
而后
0.25mg/6
～
8h< br>，共
2
～
3
次，后续用维持量。②缓给法：适
用于一般心力衰 竭患者。
可用地高辛
0.25mg/6
～
8h
口服，
或3/d;
或用洋地黄毒甙
0.1mg
，
3/d
，一般用药
2d
后改为维持量。者，
可采用地高辛
0.25mg/d
，
2～
6d
后亦能达到负荷量。
地高辛维持
量一般为
0.125～
0.25mg/d
，
老年患者、
肾功能衰竭患者要减量。
< br>用药过程中，
应密切观察病情，
注意心律、
心率
(
宜在
70
～
80/min)
、
绌脉、尿量，有无毒性反应
(
如 呕吐、黄视、频发早搏、二联律
及心动过缓等
)
。在心肌炎、心肌缺氧
(如心肌极度肥厚、冠状动
脉狭窄、肺源性心脏病及甲状腺功能减退等
)
及电解质紊 乱时易
产生毒性反应，剂量宜酌情减少。对疑有毒性反应者，可测定血
清地高辛浓度。
如有毒性反应发生，
除立即停用洋地黄类制剂及
利尿剂外，要纠正电解质紊乱
(
尤应注意纠正低钾和低镁血症
)
，
对早搏及快速心律失常可用氯化钾
(肾功能不全、高钾血症及高
度房室传导阻滞者忌用
)
静滴，
或用苯妥英钠
100
～
200mg
以生理
盐水稀释后静注
;
或用 利多卡因
50mg
稀释后缓慢静注，继而以
1
～
4mg/min静滴维持。若上述药物无效可试用硫酸镁
2g
稀释后
静脉缓注，继而用
2 %
硫酸镁
500ml
，
6
～
12h
内静滴。如中毒 表
现为心动过缓，心室率
<50/min
时，可用阿托品
;
高度或完 全性
房室传导阻滞者，
可安装临时人工心脏起搏器。
重度地高辛中毒
者，有条 件时可用地高辛抗体对抗治疗。

4
、利尿剂：可选用氢氯噻嗪、呋塞米、丁脲胺、利 尿酸钠、氨
苯喋啶、
螺内酯
(
安替舒通
)
等交替使用。用时注意毒性反应及副
作用
(
如低钠血症、低氯血症、低钾血症等
)。

5
、血管扩张剂：常用硝酸异山梨醇酯
(
消心痛
) 5mg
，
3/d;
或硝酸
甘油
0.3
～
0.6mg
，
3/d;
肼屈嗪
(
肼苯达嗪
)10
～
5 0mg
，
3/d
。静脉
常用酚妥拉明
10
～
20m g+5%
葡萄糖液
500ml
静滴，或硝普钠
25mg+5%
葡萄糖 液
500ml
静滴，
1/d
。用药过程中注意血压变化。

6
、转换酶抑制剂：常用卡托普利
6.25
～
25mg
，
3 /d;
或依拉普利
5
～
10mg
，
1/d
。

7
、
心衰伴心率增快或快速型心律失常者，
选用阿替洛尔
(氨酰心
安
)
可降低心率，
有助于改善心功能。
用法为
1 2.5
～
25mg
，
3/d
。

顽固性心力衰竭的治疗

1
、进一步周密观察和检查，寻找各种影响疗效的因 素，给予正
确处理。①去除病因，如贫血、甲亢、风湿活动、高血压等，均
须积极治疗。②必须 控制各种感染，如呼吸道感染
;
并须寻找隐
匿性感染灶，如泌尿系感染等
;< br>瓣膜病者尚应注意有无感染性心
内膜炎存在。
③洋地黄应用欠妥
(
用量 不足或过量
)
者，
应予调整。
④有电解质紊乱者，应予纠正。⑤治疗并发症： 如有心律、心率
失常者应予抗心律、心率失常治疗。

2
、肾上腺皮质激素治 疗：经一般治疗病情仍危重者，可用泼尼
松
10
～
20mg/d
，分 次服用，出现疗效后逐渐减量，达到治疗目
的后停药，一般用药
1
～
2
个月。

3
、肾上腺素能正性肌力药短期静脉内滴注有助控制心衰症状。
如 用多巴酚丁胺

20~60mg+10%
葡萄糖液
500ml
，以< br>7.5~10
μ
g/min
静脉滴注，或
用多巴胺
20~40 mg+10%
葡萄糖液
500ml
，
以
2.5~5
μ
g/min
的速度
静滴。

4
、血管扩张药和转换酶抑制剂也可选用。

妊娠合并心力衰竭的处理

1
、妊高症并发心力衰竭：以扩张周围血管为主， 可考虑使用酚
妥拉明及硝普钠，但前者易增加心肌耗氧，后者作用过强，不易
控制，
因 此使用酚妥拉明酌情使用
β
-
受体阻滞剂。
注意，
强心，
解 痉，利尿，镇静，利尿，给养仅为辅助治疗。

2
、其他妊娠合并心力衰竭的一般治疗：

(1)
低钠饮食。

(2)
缓慢静脉输液。

(3)
强心，利尿同时给予血管扩张药物。

(4)
分娩过程应在麻醉科及心内科医生监护下进行。

3
、
ACEI
和
ARB
禁用于孕妇，因对胎

感染中毒性休克合并心
衰治疗儿有致畸性。

术后治疗

1
、镇静。安慰病人，解除其紧张恐惧心理，同时选用安定、鲁
米那等镇静药物，如合并支气管痉 挛，可应用吗啡、氨茶碱等药
物，但对老年和儿童、呼吸功能较差的病人，吗啡使用应谨慎或
减 量，肺心病患者禁用。


2
、吸氧。合理氧疗是治疗心衰，纠正呼吸困难的 重要手段，一
般以鼻导管吸氧，流量为
3~5L./
分，如严惩肺水肿，二肺广泛湿性罗音，哮鸣音者可给
30~50%
酒精过滤吸氧，或应用祛泡剂
以利肺泡表面 张力吸收，改善肺水肿。

3
、强心药物的应用。洋地黄是治疗、抢救心力衰竭的首选 取药
物，
地戈辛
0.125mg,
每日
2
次或西地兰以葡萄 糖液稀释后静注，
首次剂量
0.2~0.4mg.
以后每次
0.2mg,每日成人剂量不超过
1.2mg
。
由于洋地黄的治疗剂量与中毒量十分接近，< br>容易引起毒
性反应，特别是老年病人，其心脏较大、肾功能不佳、电解质紊
乱、反复心衰 、酸中毒病人更易引起洋地黄中毒，故必须根据病
情，慎重选用洋地黄的制剂、剂量、给药方法和途径， 加强护理
观察，服药反应，如伴有低血外因及Ⅱ度
~
Ⅲ度房室传导阻滞者
不宜 用，每次服药前须听心率，低于
60
次
/
分停用，静注西地兰
时须注 意心率与心律变化。
用药过程中如出现恶心、
呕吐、
腹泻、
视觉障碍、黄视、 绿视、晕眩、头痛、失眠，特别是出现各种心
律失常，如室早“二联律、三联律、传导阻滞、
S T
段呈鱼钩状
压低、心率缓慢等均须警惕洋地黄中毒的发生

感染中，
可用放
射免疫法测血清地戈辛浓度，有助于诊断。正常成人为
1.3
±
0. 6m7890-g/ml,
如
>2mg/ml
时，
视为洋地黄中毒
,
需要立即停药，
迅速排除诱发因素
,
补充钾盐，因钾能与洋地黄竞争
Na+
—
K+--ATP
酶受体，降低强心甙与酶的结合常数，钾本身又能降低
心肌自律性，
又可使已经结合的强心甙从
Na+-K+ATP
酶中解离出
来
,
减轻中毒。地戈辛与特异抗体抗原结合，对治疗洋地黄中毒
引起的传导阻滞效果甚好 。


中医治疗


中医治疗心脏病中医认为：
“ 心主血，肺主气”是说心与肺是胸
腔中相邻的两个器官，
心在前肺在后，
心脏负责推进 血液的运动，
肺主呼吸。
这就引起了医学界对呼吸与心脏关系的研究，
心肺关
系复杂交错，有以下三点：
1.
心脏消耗的氧气全部来源于肺，肺
出问题直接导致心脏 病。中医认为“心肺同源”这是心肺同治的
理论源泉。心脏本身耗氧占整个人体的
20% 左右，若肺部出现病变，最先缺氧的就是心脏。如果长期轻度缺
氧，
会使心肌收缩增强，< br>心率加快引发冠心病，
严重缺氧时血压、
心率均下降，导致心肌坏死，心力主衰竭，甚至 心脏骤停。
2.
治疗心脏，通过肺部“呼吸给药”速度最快，效果最好。早就有
医学家 提出，
肺部给药是治疗心脏病的最好途径。
血液经右心室
压出，都会进入肺动脉送至肺 泡，然后通过肺部呼吸，在肺部压
力下进入心脏，
如果此时通过呼吸使有效药物成份由鼻腔进入 肺
部，就会经由透析作用溶进血液，
10
秒左右到达左心房，被心
肌细胞吸引 ，
快速治疗心脏病，
溶解冠状动脉上的粥样硬化斑块。
可以说，通过呼吸学进行肺部给 药治心脏，是快速消除症状，根
治心脏病的一条捷径，
像心脏病人身上常备救心盒，
通 过鼻子一
闻达到救命的目的，就是典型呼吸给药方式。
3.
心脏病患者，通
过 肺动力带动心动力，可达到救心，护心的目的，甚至能够防止
心梗意外猝死的发生。
患者心脏病 发作时，
可能心脏与肺都已停
止工作，
这时可以通过启动肺动力来恢复心动力，
比如心肺复苏
术，边按压胸口，一边进行人工呼吸，就通过恢复病人呼吸，通
过肺部的舒张压 、
收缩压，
以肺动力带动心动力的典型治疗方法，
另外心脏病人常用的“救心盒”，就是在心梗发作时，通过鼻孔
吸入药物气体，先启动肺动力，促进已停止的血液进行流动，再给心脏运送含有氧气的血液，
启动心脏。
一般肺部持续有节奏的