抗菌药物基本原则

2021年1月22日发(作者：陈志朋)


第二节

抗菌药物在患者中应用的基本原则

一、根据患者的病理状况选药：

肝、肾功能障碍的病人，
对主要经肝代谢或 对肝有损害的药物如氧霉素、红霉素、
林可
霉素、利福平、异烟肼、咪康唑、四环素类等
；
主要经肾排泄对肾有损害的药物，如氨基糖
苷类、万古霉素、两性霉素、多粘菌素、磺胺类 等，均必须减量慎用或避免使用，以免消除
减慢，血药浓度偏高，半衰期延长，导致药物蓄积中毒。



二、根据患者的生理状况选药：

1
、老年人的肝、肾功能渐趋减退，新生儿则发育未完善，应用磺胺类、氯霉素及硝基
呋喃类等药物后可能 导致肝肾损害，
应禁用。
儿童期的皮肤较为菲薄，
使用四环素、磺胺类
及氟喹 诺酮类等药物后，较易出现光敏感症状等。

2
、妊娠期妇女使用氨基糖苷类药物可能 损害胎儿的听神经及肾脏，故应禁用。孕期服
用四环素类药物，
可抑制胎儿骨骼与牙釉质发育，
导致肢体畸形，
还有造成肝脏损害的毒性
等。
妊娠晚期或临产时服用大量氯霉 素可引起新生儿
“灰婴综合征”
，
妊娠早期服用磺胺类、
甲硝唑、利福平及< br>TMP
等药物可能有致畸作用，故应避免使用；

3
、哺乳期妇长期大 量服用氨苄青霉素可致新生儿腹泻或感染，如需要应用，可考虑暂
停哺乳。氨基糖苷类、四环素、红霉素 、氧霉素、氯洁霉素等均可排入乳汁，给乳儿带来不
良影响，故哺乳期妇女应慎用或禁用。

三、根据患者的遗传状况选药：

如新生儿、早产儿患有遗传性
G-6-PD
缺陷时，应用磺胺类、氯霉素及硝基呋喃类等




药物 后，
可能导致溶血性贫血。
此外，
还要考虑病人的防御功能以及有无过敏史等全身状况
后，做出合理选择。


第三节

各类抗菌药物的适应证和注意事项

一、
β
-
内酰胺类抗生素

（一）青霉素类

1
、适应证：

天然青霉素：天然青霉素适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、 草绿色链球菌、肠球菌、金葡菌等革兰
阳性球菌所致的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体 炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，也可用
于治疗和心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性 脑脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬热、梅
毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病 等。

半合成青霉素：耐青霉素酶青霉素类主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌
（甲氧西 林耐药者除外）感染，
以及需要长期用药的慢性感染。
广谱青霉素类适用于敏感细菌所致的呼吸 道感染、
尿路感染、
胃肠道感染、
皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等。哌 拉西林、阿洛西林和美洛西林对适用于肠杆菌科细菌
及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道 感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。

2
、注意事项：注意过敏反应，尤其是过敏性休克，青霉素钾盐不可快速静脉注射。

(
二
)
头孢菌素类抗生素

1
、
适应证： 第一代头孢菌素主要用于治疗革兰氏阳性细胞所致的感染；
第二代头孢菌素主要用于革兰
阳性球 菌，以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、
皮肤软 组织感染、败血症、骨、关节感染和腹腔、盆腔感染。第三代头孢菌素适用于敏感肠杆菌科细菌等
革兰阴 性杆菌所致严重感染。第四代头孢菌素的抗菌谱和适应证与第三代头孢菌素同，尚可用于对第三代
头孢菌 素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染。

2
、注意事项 ：注意其过敏反应；第一代、第二代头孢菌素有肾毒性；长期使用第三、四代头孢菌素导
致二重感染和出 血。

二、氨基糖苷类抗生素

1
、适应证：中、重度肠杆菌科细菌 等革兰阴性杆菌感染；中、重度铜绿假单胞菌感染；严重葡萄球菌
或肠球菌感染治疗的联合用药之一(
非首选
)
；链霉素或庆大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病，后
者的治疗需与其他药物联合应用；链霉素可用于结核病联合疗法。

2
、注意事项：过 敏反应；均具肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作用；新生儿、婴幼儿、老年患者应尽
量避免使用本类药物 ；妊娠期患者、哺乳期患者应避免使用。





三、四环素类

1
、适应证：立克次体病；支原体感染；衣原体属感染；回归 热螺旋体感染；布鲁菌病；霍乱；兔热病；
鼠疫。以上均可作为首选药。

2
、注意事项：过敏反应；二重感染；对骨骼和牙齿的损伤；可致肝损害和加重氮质血症。

四、氯霉素

1
、适应证：因氯霉素可引起再生障碍性贫血，现已不作第一线 药物，主要用于：脑膜炎及脑脓肿；
伤寒、副伤寒；立克次体病；细菌性眼部感染。

2
、注意事项：过敏反应；骨髓造血功能抑制；二重感染；“灰婴综合征”；肝损伤。

五、大环内酯类抗生素

（一）红霉素：

1
、适应证：作 为青霉素过敏患者的替代药物；军团菌病；衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌
尿生殖系统感染；口 腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。

2
、注意事项：过敏反应；肝损伤。

（二）大环内酯类新品种：除上述适应证外，阿奇霉素可用于军团菌病，阿奇霉素、克拉霉素尚可
用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染，与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合
群感染的治疗及预防。克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。

六、林可霉素和克林霉素

1
、适应证：林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、其 他链球菌属（肠球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌
所致的各种感染。克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球 菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所
致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗 菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。

2
、
注意事项：禁用于对林可霉素或 克林霉素过敏的患者
;
使用本类药物时，
应注意假膜性肠炎的发生，
如有可疑 应及时停药。

七、万古霉素和去甲万古霉素

1
、
适应证 ：适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌
感染；粒细胞 缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者；可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠
炎患者。
2
、注意事项：过敏反应；不宜用于预防用药、
MRSA
带菌者、粒细 胞缺乏伴发热患者的常规经验用药、
局部用药；具一定肾、耳毒性；妊娠期患者应避免应用。

八、喹诺酮类抗菌药





1
、适应 证：泌尿生殖系统感染；呼吸道感染；伤寒沙门菌感染；志贺菌属肠道感染；腹腔、胆道感染
及盆腔感染 ：需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用；甲氧西林敏感葡萄球菌属感染；部分品种可与其他药物联
合应用，作 为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药。

2
、注意事项：对喹诺酮 类药物过敏的患者禁用；
18
岁以下未成年患者避免使用本类药物；制酸剂和
含钙、铝 、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用；妊娠期及哺乳期患者避免应用本类
药物；偶 可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应；可能引起皮肤光敏反应、
关节病 变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图
QT
间期延长等，用药期间应注意观察。

九、甲硝唑和替硝唑

1
、适应证：可用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染； 口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺
杆菌所致的胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道炎等；可用 于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病、
结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗；与其他抗菌药物联 合，可用于某些盆腔、肠道及腹腔等手术的预防用
药。

2
、注意事项：过敏 反应；妊娠早期、哺乳期患者应避免应用；可能引起粒细胞减少及周围神经炎等，
神经系统基础疾患及血 液病患者慎用；用药期间禁止饮酒及含酒精饮料；肝病患者应减量应用。

十、磺胺类药

1
、适应证：

（
1
）
全身应用的磺胺类药：适用于大肠埃希菌等敏感肠杆菌科细菌引起的急性单纯性尿路感染；
敏 感
流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和其他链球菌所致的中耳炎，脑膜炎奈瑟球菌所致的脑膜炎。
< br>（
2
）局部应用磺胺类药：磺胺嘧啶银主要用于预防或治疗Ⅱ、Ⅲ度烧伤继发创面细菌感 染，如肠杆菌
科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌、肠球菌属等引起的创面感染。醋酸磺胺米隆适用于烧伤或 大面积创伤后
的铜绿假单胞菌感染。磺胺醋酰钠则用于治疗结膜炎、沙眼等。柳氮磺吡啶口服不易吸收， 主要用于治疗
溃疡性结肠炎。

2
、注意事项：过敏反应，可致粒细胞减少、 血小板减少及再生障碍性贫血，用药期间应定期检查周围
血象变化；可致肝脏损害，肾损害；可引起脑性 核黄疸，因此禁用于新生儿及
2
月龄以下婴儿；妊娠期、
哺乳期患者应避免用本类药物 ；用药期间应多饮水，保持充分尿量，以防结晶尿的发生；必要时可服用碱
化尿液的药物。

十一、呋喃类抗菌药

1
、适应证：呋喃妥因适用于大肠埃希菌、腐生葡萄球 菌、肠球菌属及克雷伯菌属等细菌敏感菌株所致
的急性单纯性膀胱炎；亦可用于预防尿路感染。呋喃唑酮 主要用于治疗志贺菌属、沙门菌、霍乱弧菌引起
的肠道感染。呋喃西林仅局部用于治疗创面、烧伤、皮肤 等感染；也可用于膀胱冲洗。

2
、注意事项：过敏反应；新生儿及成人患者缺乏葡萄 糖
-6-
磷酸脱氢酶者不宜应用；大剂量、长疗程
应用及肾功能损害患者可能发生头痛 、肌痛、眼球震颤、周围神经炎、偶可发生弥漫性间质性肺炎或肺纤
维化等不良反应；服用呋喃唑酮期间 ，禁止饮酒及含酒精饮料。





十二、抗结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌药

（一）异烟肼

1
、适应证：结核病的治疗；结核病的预防；非结核分枝杆菌病的治疗。

2
、注意事项：肝毒性；周围神经炎；

（二）利福平

1
、适应证：各种类型结核病和非结核分枝杆菌感染的治疗。

2
、 注意事项：过敏反应；肝损伤；对动物有致畸作用；服药期间大、小便、唾液、痰、泪液等可呈红
色。< br>
（三）乙胺丁醇

1
、
适应证：与其他抗结核病药联合治疗 结核分枝杆菌所致的各型肺结核和肺外结核，
亦可用于非结核
分枝杆菌病的治疗。

2
、注意事项：对本药过敏的患者禁用；球后视神经炎。

（四）吡嗪酰胺

1
、适应证：对异烟肼耐药菌株仍有作用，与其他抗结核病 药联合用于各种类型的肺结核和肺外结核

2
、注意事项：对本药过敏的患者禁用；肝 功能减退患者不宜应用；可引起光敏反应或日光皮炎；糖尿
病患者服用本药后血糖较难控制。

十三、抗真菌药

（一）两性霉素
B
及其含脂复合制剂
< br>1
、
适应证：
适用于下列真菌所致侵袭性真菌感染的治疗：
隐球菌病、
北美芽生菌病、
播散性念珠菌病、
球孢子菌病、组织胞浆菌病，由毛霉属、根霉属、犁 头霉属、内孢霉属和蛙粪霉属等所致的毛霉病，由申
克孢子丝菌引起的孢子丝菌病，曲霉所致的曲霉病、 暗色真菌病等。

2
、注意事项：过敏反应；静脉滴注开始或滴注后数小时可发生寒战 、高热、头痛、恶心和呕吐；其肾
毒性可致蛋白尿、管型尿，约
80
％患者发生氮质血 症，与氨基苷类、环孢素合用会增加肾毒性；滴注液应
新鲜配制，滴注前常需给病人服用解热镇痛药和抗 组胺药，滴注液中加生理剂量的氢化可的松或地塞米松
可减轻反应；查血钾、尿常规、肝肾功能和心电图 。

（二）唑类抗真菌药





1< br>、适应证：氟康唑适用于念珠菌病；隐球菌病；球孢子菌病；芽生菌病、组织胞浆菌病。酮康唑适用
于念珠菌病、芽生菌病、球孢子菌病、组织胞浆菌病、暗色真菌病和副球孢子菌病。伊曲康唑注射剂适用
于治疗芽生菌病、组织胞浆菌病，以及不能耐受两性霉素
B
或经两性霉素
B
治疗无效的曲霉病。

2
、注意事项：过敏反应；肝毒性。

第五节


抗菌药物预防性应用的基本原则

抗菌药物的预 防性应用为防止金黄色葡萄球菌、
大肠杆菌入侵伤口或草绿色
链球菌、
粪肠球菌入侵血 液循环的一、
二种特殊细菌的感染，
可能获得较好的效
果，
但想预防多种细菌 的入侵，
往往是徒劳无益的。
据估计目前预防用药的占抗
菌药物应用总量的
3 0
％～
40
％，但有明确指征的仅为少数，不适当的预防给药
可引起病原菌高 度耐药和发生继发性感染而难以控制。
因此，
对无指征或指征不
明显，如休克、昏迷、 心衰或绝大部分无菌性外科手术病人，采用抗菌药物的预
防性用药不但无益，反而有害。抗菌药物的预防 性用药只适用于有一定指征者。


预防的感染或手术类别


























抗菌药物


内


科

风湿热的复发
(
风湿性心脏病或风湿热病史的患者
)

苄星青霉素或普鲁卡因青
霉素






























流行性脑脊髓膜炎
(
接触密切者
)

















利福平或
SD(
敏感株
)



















百日咳
(
接触密切者
)



























红霉素

































结核病
(
接触密切者、结核菌素试验阳性者
)







异烟肼

































泌尿道感染
(
复发性
)

















SMZ+TMP
、氟喹诺酮类、多西
环素、


















































阿莫西林




























霍乱
(
接触密切者
)






























四环素、多西环素






















疟疾
(
进入疟区前
)






























氯喹或乙胺嘧啶或磺胺多
辛





























































新生儿眼炎
(
刚出生的新生儿
)




















红霉素或硝酸银
(1
％
)
滴
眼



















































































感染性心内膜炎
(
风湿性心脏病、先天性心脏病及人工心脏瓣膜等病人需进 行口
腔、尿路等手术时
)














青霉素
+
庆大霉素、氨苄西林
+
庆大霉素














头颈部手术
(
口咽部
)




























头孢唑啉







胃、十二指肠手术
(
因溃疡或肿瘤合并出血或梗阻

导致胃排空受阻或胃酸缺乏
)





















头孢唑啉






外


科

胆道手术
(
急性胆囊炎或胆管炎、胆管梗阻或
70
岁

以上高龄等患者
)































头孢唑啉





结肠或直肠手术

































头孢唑啉、甲硝唑
+
庆大
霉素






心血管手术































头孢唑啉、头孢呋辛、万古霉素



复杂战伤、
外伤
(
预防气性坏疽
)



















青霉素
（过敏者改用克林
霉素或甲硝唑）



重烧伤































哌拉西林或头孢唑林
（扩创术前用）
，
磺胺 嘧、啶银或磺胺米隆（局部用）