临床诊断与鉴别诊断

2021年1月22日发(作者：莫士光)
呼吸系统疾病
:

肺炎与其它类似肺炎疾病：

1.

肺炎

咳嗽、咳痰，发热，病变范围广时可有呼吸困难、呼吸
窘迫，肺实变可有典型体征：叩浊音、语颤增强及支气管呼
吸音等，也可闻及湿性啰音，并发胸 腔积液者胸部叩诊浊音、
语颤减弱，呼吸音减弱，胸部
X
线检查可见实变影，血白细< br>胞计数增高。

2.

肺结核

多有全身中毒症状： 午后低热、盗汗、疲乏无力、体
重减轻、失眠、心悸，女性可有月经失调或闭经等。
X
线可见
病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成
肺内播散或空洞。痰中找到结 核分枝杆菌可确诊。一般抗菌
治疗无效。

3.

肺癌
< br>无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。白细胞计数不
高，若痰中发现癌细胞可确诊。肺癌可伴发 阻塞性肺炎，经
抗菌治疗后炎症消退肿瘤阴影逐渐明显，或可见肺门淋巴结
肿大，有时出现肺不 张。若经抗菌治疗后肺部炎症不消散，
或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸
烟史及年龄较大的患者，必要时做
CT
、
MRI
、纤维支气管镜或
痰落细胞等检查以免贻误诊断。

4.

急性肺脓肿

早期 与普通肺炎临床表现相似，但随病情进展，
咳出大量脓臭痰为肺脓肿特征。
X
线可见脓 腔及气液平可与肺
炎鉴别。

5.

肺血栓栓塞症

多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、
心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等疾病，可发生咯血、晕厥 ，
呼吸困难教明显，颈静脉充盈。
X
可见区域性血管纹理减少，
有时可见尖端 指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧
血症及地碳酸血症。
D-
二聚体、
CT
动脉造影（
CTPA
）等可鉴
别。

6.

非感染性肺部侵润

肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸
性粒细胞增多症和肺血管炎等。

重 症肺炎标准：主要标准：
1.
需有创机械通气
2.
感染性休克需
血管 收缩剂治疗。次要标准
:1.
呼吸率
>=30
次
/
分。2.
氧合指数

<=250
。
3.
多肺叶侵润。
4.
意识障碍或定向障碍。
5.
氮质血症
（
BUN>=20mg/ dL
）
.6.
白细胞减少。
7.
血小板减少
<*10 9< br>次方。
8.
低体温
<36
摄氏度。
9.
低血压。符合
1
项主要标准或
3
项次要
标准者可诊断为重症肺炎，可考虑收入ICU
治疗。

肺脓肿与类似疾病鉴别：

1.

肺脓肿

有口腔手术史、昏迷呕吐或异物吸入后，突发畏寒、
高热、咳嗽和咳 大量脓臭痰等病史，血白细胞及中性粒细胞
显著增高，
X
线示浓密的炎症阴影中有空腔 、气液平面。有皮
肤创伤感染等化脓病灶，
X
示双肺多发脓肿考虑血源性。痰、
血培养包括厌氧菌的培养和药敏，对确诊及治疗有价值。

2.

细菌性肺炎

早期肺脓肿与该病及相似，但肺炎链球菌肺炎多
伴有口唇疱疹、
铁锈色痰而无大量脓臭痰，
X
示肺叶或段性实
变或呈片状淡薄炎症病变，边缘 模糊不清，没有空洞形成，
抗菌药物治疗后仍高热不退，咳嗽咳痰加剧并咳出大量浓痰
时应考虑 为肺脓肿。

3.

空洞性肺结核继发感染

空洞性肺结 核是一种慢性病，起病
缓慢，病程较长，可有长期咳嗽、午后低热、乏力、盗汗，
食欲减退或有 反复咯血，
X
示空洞壁较厚，一般无气液平面，
空洞周边炎性病变较少，常伴有条索、 斑点及结节状病灶，
或肺内其它部位的结核播散灶，痰中可找到结核分支杆菌。
合并肺部感染时 可出现急性感染症状和咳大量脓臭痰，且由
于大量化脓性细菌繁殖，痰中难以找到结核杆菌，此时要详< br>细询问病史。若一时难以鉴别可按急性肺脓肿处理，待急性
感染控制后再行胸片及痰菌检查。
4.

支气管肺癌

支气管肺癌阻塞支气管常引起远端肺化 脓性感
染，但该病程有个逐渐阻塞的过程，病程较长，毒性症状多
不明显，脓痰量亦较少。阻塞 性感染由于支气管引流不畅，
抗菌治疗效果不佳。对
40
岁以上出现肺同一部位反复感 染，
且抗菌药物疗效差的患者应考虑支气管肺癌引起阻塞性肺炎
的可能，痰液找癌细胞及纤维支 气管镜检查可资鉴别。肺鳞
癌也可发生液化坏死而形成空洞，但一般无毒性或急性感染
症状，< br>X
线示空洞壁较厚，多呈偏心空洞，内壁凹凸不平，空
洞周围可见少许炎症侵润，肺门淋 巴结可见肿大，故不难与
其鉴别。

5.

肺囊肿继发感染

囊肿内可见气液平，周围炎症反应轻，无
明显中毒症状和脓液。以往的
X
线片 作对照更易于鉴别。

支气管扩张症
:

1.

支气管扩张症

多见于儿童及青年，反复慢性咳嗽、咯脓痰、
咯血病史和既往 有诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，高分
辨
CT
（
HRCT
）示支 气管囊状扩张的影像学改变，可确诊支气
管扩张。

2.

慢性支气管炎

多发于中年以上患者，
在气候多变的冬、
春季
节咳嗽、咳痰明显，多为白色粘液痰，感染急性发作时可出
现脓性痰，
但无反复咯血史，听诊双肺可闻及散在干湿啰音。

3.

肺脓肿

起病 急，高热、咳嗽、大量脓臭痰，
X
线可见局部浓
密炎症阴影，
内有空腔液平急 性肺脓肿经有效抗生素治疗后，
炎症可完全吸收消散，若为慢性肺脓肿则以往有急性肺脓肿
病史 。

4.

肺结核

常有低热、
盗汗等结核中毒症 状，
干湿啰音多位于上
肺局部
X
线及痰涂片检查可作出诊断。

5.

先天性肺囊肿
X
线可见多个边界纤细的圆形或椭圆形阴影，
壁较薄周围组织无炎症侵润，胸部
CT
及支气管造影可助鉴
别。

6.

弥漫性泛细支气管炎

有，
慢性咳嗽、
咳痰 、
活动时呼吸困难，
常伴有慢性鼻窦炎，
胸片和
CT
可见弥漫分布的 小结节影，
大
环内酯类抗生素治疗有效。

肺结核分类标准与诊断要点
:

1.

原发型肺结核

多见于少年儿童，无症状或症状轻微，多有结
核病家庭接触史 ，
结核菌素试验多为强阳性，
X
线胸片示哑铃
型阴影（原发综合征）——原发 病灶、引流淋巴管炎和肿大
的肺门淋巴结炎原发病灶一般吸收较快，可不留任何痕迹。
若
X
线胸片只见肺门淋巴结肿大，则诊断为胸内淋巴结结核。
肺门淋巴结结核可呈团块状、边缘 清晰和密度高的肿瘤型或
边缘不清、伴有炎性侵润的炎症型。

2.

血行播散型肺结核

好发于年轻人，特别是营养不良、患传染
病和长期应用免 疫抑制剂导致抵抗力明显下降的小儿，成人
也可发生，临床表现结核中毒症状明显，约一半有合并结核< br>性脑膜炎，胸部
X
线片及胸部
CT
检查始为肺纹理重，症状出
现
2
周左右由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒
状结节阴影结节直径约2mm
。

3.

继发型肺结核

多发于成人 ，病程长，易反复，
X
表现多态
性，好发于上叶尖后段和下叶背段，痰杆菌检查常阳性 。


⑴
.
侵润性肺结核

多发生于 肺尖和锁骨下，典型表现为
结核中毒症状，
X
线示小片状或斑点状阴影，可融合和形< br>成空洞。


⑵
.
空洞性肺结核

多有支气管播散病变，可有发热、咳
嗽、咯血和咳痰等表现，痰中经常排菌。


⑶．结核球

多有卫星灶。


⑷
.
干酪样肺炎

⑸
.
纤维空洞性肺结核


4.

结核性胸膜炎

肺结核类似疾病鉴别诊断：

1.

肺炎

主要与 继发性肺结核鉴别。肺炎因病原体不同而临床特
点各异，但大都起病急伴发热，咳嗽、咳痰明显，胸片表 现
密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影，抗菌治疗后体温迅
速下降，
1-2
周左右阴影有明显吸收。

2.

慢性阻塞性肺疾病

多表 现为慢性咳嗽、咳痰，有接触有害物
质史，少有咯血，冬季多发，急性加重期可有发热，肺功能
检查为阻塞性通气功能障碍，胸部影像学可鉴别。

3.

支气管扩张症

慢性反复咳嗽、咳痰，多有大量脓痰，常反复
咯血，轻者胸片 无异常或仅见肺纹理增粗，典型者可见卷发
样改变，
CT
可见支气管扩张可确诊。
4.

肺癌

多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽，痰中带血 、胸痛
和消瘦等症状，胸部
X
线片肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、
切迹。癌组 织坏死液化后可形成偏心厚壁空洞。多次痰脱落
细胞和结核分支杆菌检查是鉴别的重要方法。

5.

肺脓肿

多有高热、咳大量脓臭痰，胸片示带有液平面的空洞
伴周围浓密的炎性阴影。血象可相应改变。

6.

纵膈和肺门疾病

小儿胸腺多在婴幼儿时期多见，胸内甲状腺
多发生于右纵隔 ，淋巴系统肿瘤多位于中纵膈，多见于青年
人，症状多，结核菌素试验可呈阴性或弱阳性，皮样囊肿和< br>畸胎瘤多呈边缘清晰的囊状阴影，多发于前纵隔。

7.

其它发热性疾病

伤寒

有高热、白细胞计数减少肝脾大等临
床表现，易与血行播散型肺结核混淆，但前者呈稽留热、相
对缓脉、皮肤玫瑰疹，血尿便的培养检查和 肥达试验可确诊。
败血症

起病急，寒战及弛张热型，白细胞及中性粒细胞增
多，常有近期感染史，血培养可发现致病菌。

慢性支气管炎的鉴别

1.

慢性支气管炎

咳嗽、
咳痰或伴有喘息，
每 年发病持续
3
个月，
并连续
2
年或
2
年以上者，并 排除其它慢性气道疾病。

2.

咳嗽变异型哮喘

以刺激 性咳嗽为特征，
尘灰、
油烟、
冷空气
等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏疾 病史。对抗生素治
疗无效，支气管激发试验阳性可鉴别。

3.

嗜酸性细胞性支气管炎

临床症状类似，
X
线检查无明显改变
或肺纹理增加，支气管激发试验阴性，临床上易误诊，诱导
痰检查嗜酸性粒细胞比例增加》
= 3%
可以诊断。

4.

肺结核

结核中毒症状，痰液找抗酸杆菌及胸部
X
线片可鉴。

5.

支气管肺癌

多数有长期吸烟史，
顽固性刺激性咳嗽或过去有
咳嗽史 ，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。有时表现
为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗未能 完全消
退，痰脱落细胞学、胸部
CT
及纤维支气管镜等检查可明确。

6.

肺间质纤维化

临床经过缓慢，开始仅有咳嗽、
咳痰 ，
偶有气
短感，仔细听诊胸部下后侧可闻及爆裂音。血气分析示动脉
血氧分压降低，而 二氧化碳分压可不高。

7.

支气管扩张症

典型者表现 为反复大量咯脓痰，或反复咯血，
胸部
X
片常见肺纹理粗乱或呈卷发样。
CT
可鉴。

慢性阻塞性肺疾病
(COPD)
的鉴别诊断：

1.

慢性阻塞性肺疾病

吸烟等高危因素史，
慢性咳嗽、
咳痰，气
短或呼吸困难（标志性症状）
,
喘息等临床表现，桶状胸、肺
部叩诊过清音
（肺气肿）
、
呼气音延长等体征及肺功能检查方
可确诊。功能 检查不可逆的气流受限：吸入支气管舒张药后
FEV1/FVC<70%
及
FEV1< 80%
预计值，是
COPD
诊断的必备条件。
少数患者无咳嗽、
咳痰 症状，
仅在肺功能检查时
EV1/FVC<70%
，
而
FEV1>= 80%
预计值，
在排除其它疾病后，
亦可诊断为
COPD
。

2.

支气管哮喘

多在儿童或青少年起病，以发作性喘息为特征，
发作时两肺布满哮鸣音，常有家庭或个人过敏史，症状经治
疗后可缓解或自行缓解。喘息的气流 受限多为可逆性，其支
气管舒张试验阳性，某些患者可能合并患有该两种病，表现
为气流受限不 完全可逆，从而使两病难以区分。

3.

支气管扩张

反 复咳嗽、
咳痰特点，
常反复咯血，
合并感染时
大量咯脓性痰液，查体常有肺部 固定性湿罗音。肺部
X
片显
示肺纹理增粗或呈卷发样，
CT
可见支气 管扩张改变。

4.

肺结核

结核中毒症状，
痰检可发现抗酸杆菌，
X
可发现病灶。

5.

弥漫性泛支气管炎

大多见于男性非吸烟者，
几乎所 有患者均
有慢性鼻窦炎，
X
线及
CT
可显示弥漫性小叶中央结节影和 过
度充气征，红霉素治疗有效。

6.

支气管肺癌
刺激性咳嗽、咳痰，
痰中带血，
或原有满行么咳
嗽，咳嗽性质发生改变，胸部X
线片及
CT
可发现占位病变、
阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。痰细胞学检 查、纤维支气管镜
检查以至肺活检，有助于明确诊断。

COPD
的并发症
:

1.

慢性呼吸衰竭

低氧血症和
(
或
)
高碳酸血症。

2.

自发性气胸

如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，
患者肺部叩诊为 鼓音，听诊呼吸音减弱或者消失，应考虑合
并自发性气胸，
X
线片可确诊。

3.

慢性肺源性心脏病

由于
COPD
肺部病 变引起肺血管床减少及
缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥
大，最终发生 右心功能不全。

支气管哮喘鉴别诊断：

1.

支气管哮 喘诊断标准：
1
）
.
反复发作喘息、气急、胸闷或咳
嗽，多与接触变 应原、冷空气、理化刺激、病毒性上感、运
动等有关。
2
）
.
发作时 在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相
为主的哮鸣音，呼气相延长。
3
）
.上述症状可经治疗缓解或
自行缓解。
4).
除外其它疾病引起的喘息、
气 急、
胸闷和咳嗽。
5).
临床表现不明显者
（如无明显喘息或体征）
应有以下三项
中至少一项阳性
:
①支气管激发试验或运动试验阳性；
②支气< br>管舒张试验阳性③昼夜
PEF
变异率
>=20%
。
符合
1)-4)
条或
4
）
、
5
）条者，可诊断为支气管哮喘。

2.

左心衰竭引起的喘息样呼吸困难
（心源性哮喘）

该病患者多
有高血压、冠心病、风心病和二狭等病史和体征。阵发性咳
嗽，常咳出粉红 色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿罗音和哮鸣
音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。病情许< br>可行胸部
X
片时，可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别。
若一时难以鉴别，< br>可雾化吸入
b2
肾上腺受体激动剂或静脉注
射氨茶碱缓解症状后，进一步检查， 忌用肾上腺素或吗啡，
以免造成危险。

3.

COPD
多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加
重期。患者多有长期吸烟史或接触有害气体的病史 。有肺气
肿体征，两肺或可闻及湿罗音。

4.

上气道阻塞

可见于中央型支气管肺癌、
气管支气管结核、
复
发性多软骨炎等气道疾病或异物气管吸入，导致支气管狭窄
或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼 吸困难、肺部可
闻及哮鸣音。据临床病史，特别是吸气性呼吸困难，胸部摄
片等可鉴别。

5.

变态反应性肺侵润

见于热带嗜酸性粒细胞增多症、
肺嗜酸性
粒细胞增多侵润等。

肺血栓栓塞症
（
PTE
）
鉴别诊断：

1.
肺血栓栓塞症诊断：


肺血栓栓塞症
危险因素
：
包括任何可以导致静脉血液淤滞、
静脉
系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。包括原发因素
（遗传变异
引起）和继发因素（包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、吸烟、< br>长期卧床、肥胖和高龄等）
。

辅助检查
：一、血气分析示低氧、低碳 酸血症，
D
二聚体强阳性
(>500mg
／
l)
。二、x
光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角
形影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻塞 远端局限性肺纹
理减少等．
小的梗塞者
x
光片完全正常。
可合并胸腔 积液和肺动
脉高压而出现相应的影像学改变
(
见肺源性心脏病
)
。< br>X
片以鉴别
胸部其它疾病。三、心电图检查：急性肺栓塞的典型
EKG
改变是
QRS
电轴右偏．肺型
P
波，
SI
，
QII ITIII
型
(
即
I
导联
s
波加深，
II I
导联有小
Q
波和
T
波倒置
)
。但典型改变的阳性 率低。仅见
于大块或广泛的栓塞。多于发病后
5
—
24
小时内出现， 数天至
3
周后恢复。动态观察有助于对本病的诊断。四、超声心动图：可
见心室增大， 了解肺动脉主干及其左右分支有无阻塞；五、快速
螺旋
CT
或超高速
CT增强扫描：
可显示段以上的大血管栓塞的情
况；六、核磁共振
(MRl)
：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞。
七、
放射性核素肺通气／灌注
(V
／
Q)
扫描：
目前常用的
无创性诊
断
PE
的首选方法。八、肺动脉造影
(CPA)
：
CPA
是目前诊断
PE最可靠
。的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。有一定创伤
性。
1
）
、临床症状高度可疑
PE
，肺通气，灌注扫描不能确诊。
又不能排除
PE
者；
2
）
、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。
九、下肢深静 脉检查：
1
）
、血管超声多普勒检查
2
）
、放射性核
素静脉造影可发现下肢血栓形成。

诊断
：

一、
有存在肺栓塞的危险因素的患者，尤其是有下肢静
脉栓塞表现者，有以下临床表现者应
疑为
PE
：
1
）
.
突发原因不
明的气促、
劳力 性呼吸困难和紫绀，
又不能用原有的心肺疾病所
解释
2
）
.
突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞
三联征
。
3
）
.
不明 原因的急性或进行性充血性心力衰竭，
可伴有休克、
昏厥或
心律紊乱
4
）
.
基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染
治疗无效，
或者不明原 因的急性胸膜炎等，
亦要注意
PE
的可能。

二、对
可疑的 病人作进一步检查
。如经薄层螺旋
CT
或超高速薄
层
CT
增 强扫描，或
ECT(
肺通气／灌注扫描
)
，不能确诊或排涂
PE者，应争取进一步做肺动脉造影
(CPA)
。


三、需要与急性心肌梗塞、急性左心衰竭、支气管哮喘、气胸、
主动脉瘤裂等疾病鉴别。

2.
冠心病（心绞痛、心肌梗死）

一部分
PET
病人 因血流动力学
变化，可出现冠脉供血不足，心肌缺氧，表现为胸闷、心绞痛样
胸痛，
心 电图有心肌缺血样改变，
易误诊为冠心病所致心绞痛或
心肌梗死。冠心病有其自身发病特点，冠 脉造影可见冠脉硬化、
管腔阻塞证据，
心肌梗死时
ECG
和心肌酶水平有相应 的特征性的
动态变化。需注意，两病有时合并存在。

3.
肺炎
< br>当
PTE
有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛，出现
肺不张、肺部阴影，尤 其是合并发热时，易被误诊肺炎。肺炎有
相应肺部及全身感染的表现，如咯脓性痰液、寒战、高热、外周
白细胞显著增高、中性粒细胞比例增加等抗菌治疗有效。

4.
特发性肺动脉高压
等非血栓栓塞性肺动脉高压

慢性血栓栓
塞性肺动 脉高压
(CTEPH)
通常肺动脉压力高，出现右心肥厚和右
心衰竭需与特发性肺动脉 高压相鉴别。
CTPA
等检查可显示
CTEPH
有肺动脉腔内阻塞证据，而特发性肺动脉高压则无肺动脉腔占位
证据。
CTEPH
亦需与其它类型肺动脉高 压相鉴别。

5.
主动脉夹层
PTE
可出现胸痛，部分患者可出现 休克，需与主
动脉夹层相鉴别。后者多有高血压，疼痛较剧烈，胸片常示纵膈
增宽，心血管超声 和胸部
CT
造影可见主动脉夹层征象。


6.
其它原因所致
晕厥
PTE
有晕厥时，需与迷走反射性、脑血管
性晕厥及心律失常等其它原因所致晕厥相鉴别。

7.
其它原因所致
胸腔积液
PTE
可出现胸膜炎样胸痛，
合并胸腔积
液，需与结核、肺炎、肿瘤 、心衰等其它原因所致胸腔积液相鉴
别，其它各自疾病特点及胸腔积液检查有助鉴别。

8.
其它原因所致
休克

PTE
所致休克属心外梗阻性休克 ，表现为
动脉血压低而静脉血压升高，需与心源性、低血容性、血容从新
分布性休克等相鉴别。

肺源性心脏病鉴别诊断：

1.

肺心病
患者有慢性支气管炎、肺气肿、其它胸肺疾病或肺血
管病变，并已引起肺动脉高压、右心室增大或右 心功能不全，
如
P2>A2
，颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉返流征阳性、下
肢水肿及体静脉压升高等，心电图、胸片及超声心动图有右
心肥大的征象，可以作出诊断。

2.

冠心病

此二病均常见与于老人，有诸多相识处，且常有两病
共存。冠心病有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现，
若有左心衰竭的发作史、原发性高 血压、高血脂症、糖尿病
史，则更有助于鉴别。体检、
X
线、
ECG
、超声心动图检查呈
左心室肥厚为主的征象，可资鉴别。慢性肺心病合并冠心病
时鉴别有较多困 难，应详细询问病史，并结合体格检查和相
应辅检加以鉴别。

3.

风心病

风心病的三尖瓣疾患，应与慢性肺心病的相对三尖瓣
关闭不全相鉴别 。前者往往有风湿性关节炎和心肌炎病史，
其它瓣膜二尖瓣、主动脉瓣常有病变，
X
线 、心电图、超声心
动图有特殊表现。

4.

原发性心肌病

本病多为全心增大，无慢性呼吸道疾病史，无
肺动脉高压的
X
线表现。

胸腔积液的诊断与鉴别诊断：

一．

确定有无积液

中量以上积液诊断不难，症状和体征教明
显。少量（
0.
3L
）仅 表现肋膈角变钝，有时可与胸膜粘连
混淆，侧卧位片液体可散于肺外带。体征上需与胸膜增厚
鉴 别，胸膜增厚叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，语音传到增
强。
B
超、胸部
CT< br>等检查可确定有无胸腔积液。

二．

区别漏出液和渗出液

诊断性胸腔穿刺可区别液体性质。
漏
出液外观清澈透明，无色或淡黄，不凝固；渗出液 外观颜
色深，呈透明或浑浊的草黄或棕黄色，或血性，可自行凝
固。两者划分标准多根据比重（ ）
、蛋白质含量（
30g/L
）
、
细胞数（
50*10 9 /L
）
，小于以上界限为渗出液，反之为了
漏出液，但其诊断的敏感性和特异性较差。

三．

寻找胸腔积液的原因

漏出液多见于充血性心力衰 竭，
多为
双侧胸腔积液，积液量右侧多于左侧。强烈利尿可引起假
性渗出液。肝硬化胸 腔积液多伴有腹水。肾病综合征胸腔
积液多为双侧，可表现为肺底积液。低蛋白血症的胸腔积
液 多伴全身水肿。如不符合以上特点，或伴有发热、胸痛
等特点应进行诊断性胸腔穿刺。我国渗出液
最常见的病因
为结核性胸膜炎
，多见于青壮年，胸痛（积液增多后胸痛
减轻或消失， 但出现气急）
，并伴有干咳、潮热、盗汗、消
瘦等结合中毒症状，胸水检查以淋巴细胞为主，间 皮细胞
<
5%
，蛋白质多大于
40
克
/L
，ADA
及
Y
干扰素增多，沉淀找
结核杆菌或培养可阳性，
但阳性 率仅
20%
。
胸膜活检阳性率
可达
60-80%
，
PPD
试验强阳性。老年患者可无发热，结核
菌素试验亦常阴性，应予注意。
类肺炎性 胸腔积液
系指肺
炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的，如积液为脓性则称
脓胸。患者多 有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，血白细
胞升高，中性粒细胞增加伴核左移。先有肺实质的侵润影，< br>伙伴肺脓肿和支气管扩张的表现然后出现胸腔积液，积液
量一般不多。胸水呈草绿色甚或脓性，白 细胞明显增高，
以中性粒细胞为主，葡萄糖和
PH
降低，诊断不难。脓胸系
胸 腔内致病菌感染致积脓，多与未能有效控制感染，病原
菌直接侵袭胸膜有关，常见致病菌为金黄色葡萄球 菌、肺
炎链球菌、化脓性链球菌以及大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌
等，且多合并厌氧菌感染，少数 可合并结核分枝杆菌或真
菌。急性脓胸常表现高热、胸痛；慢性脓胸有胸膜增厚、
胸廓塌陷、慢 性消耗和杵状指等。胸水呈脓性、粘稠；涂
片染色找到细菌或脓液细菌培养阳性。恶性肿瘤侵犯胸膜引起
恶性胸腔积液
，常有肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯
或转移至胸膜所致，其他 部位肿瘤包括胃肠道和泌尿生殖
系统。以
45
岁以上中老年常见，有胸部钝痛、咯血丝 痰和
消瘦等症状，
胸水多呈血性、
量大、
增长迅速，
CEA>20u g/L
，
LDH>500U/L,
胸水脱落细胞学检查、
胸膜活检、
胸部影像学、
纤维支气管镜及胸腔镜等检查有助于进一步诊断和鉴别。
疑为其它系统肿瘤应进行 相应检查。

气胸诊断与鉴别诊断：

1.

气胸

病因分类：
自发性、
外伤性、
医源性气胸；
临床分类：
闭合 性（单纯性）
、开放性（交通性）
、张力性（高压性）
气胸。突发一侧针刺或刀割样胸 痛，伴有呼吸困难并有气
胸体征（少量气胸体征不明显，听诊呼吸音减弱可有重要
意义，大量气 胸时气管向健侧移位，胸部隆起，呼吸运动
及触觉语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失）
，即可作出初步诊断。
X
线及
CT
显示气胸线（外凸弧形细线条形阴影，线外透亮度增高，无肺纹理，线内
为压缩的肺组织）是确诊依据。在无条件或 病情危重不允
许作
X
线检查时，可在患侧胸腔积气体征最明确处试穿，
抽气测 压，若为正压且抽出气体，说明有气胸存在，即应
抽出气体以缓解症状，并观察抽气胸腔内压力的变化以 判
断气胸类型。自发性气胸尤其是老年人和原有心肺慢性基
础疾病者，临床表现酷似其它心肺疾 病，必须认真鉴别。

2.

支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病
两者均有不同程度的气
促和呼吸困难，体征亦与自发性气胸相似，但支气管哮喘
患者常有哮 喘阵发性发作史，
COPD
患者的呼吸困难多呈长
期缓慢进行加重，当哮喘和
COPD
患者突发严重呼吸困难、
冷汗、
烦躁，
支气管舒张剂、
抗感 染药物等治疗效果不佳，
应考虑合并气胸可能，
X
线有助鉴别。

3.

急性心悸梗死

患者亦有突发胸痛、胸闷，甚至呼吸困难、< br>休克等临床表现，
但常有高血压、
冠心病病史。
体征、
ECG
、
X
线检查、血清酶学检查有助鉴别。

4.

肺血栓栓塞症

大面积肺栓塞可突发起病，
呼吸困难，
胸痛，
烦躁不安，惊恐甚至濒死感，临床酷似自发性气胸，但患
者有咯血、
低热和晕厥，
并 常有下肢或盆腔血栓性静脉炎、
骨折、术后、脑卒中、房颤等病史，或发生于长期卧床的
老年患 者，胸部
X
、
CT
等可鉴。

5.

肺大疱

位于肺周边的肺大疱，
尤其是巨型肺大疱易被误诊
为气胸。 肺大疱通常起病缓慢，呼吸困难并不严重，而气
胸多突然发病。影像学，肺大疱气腔呈圆形或卵圆形透光
区，疱内有细小的条纹理，为肺小叶或血管的残遗物。肺
大疱向周围膨胀，将肺压向肺尖区、肋 膈角及心膈角。而
气胸为胸外侧的透光带，其中无肺纹理可见。

6.
其它消化性溃疡穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝等偶可见急性
胸痛、上腹痛及气促等亦应与自发气胸相鉴 别。

原发性支气管肺癌诊断与鉴别诊断
:

1.

原发性支气管肺癌

重点排查高危因素人群及有下列可疑
征象者：
无 明显诱因的刺激性咳嗽持续
2-3
周，
治疗无效；
原有慢性呼吸道疾病，咳嗽 性质改变；短期内持续或反复
痰中带血或咯血且无其它原因可解释；反复发作的同一部
位肺炎， 特别是肺段性肺炎；原因不明的肺脓肿，无中毒
症状，
无大量脓痰，
无异物吸入史，< br>抗炎治疗效果不显著；
原因不明的四肢关节疼痛或杵状指；影像学提示局限性肺
气肿或段 叶性肺不张；孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影
增大；原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变；
无中毒症状的胸腔积液尤其是呈血性及进行性增加者。有
上述之一表现者应值得怀疑，需进行< br>CT
等必要的辅助检
查。

2.

肺结核
1).
肺结核球

多见于年轻患者，
病灶多位于上肺尖
后段和下叶背 段。一般无症状，病灶边缘清楚，密度高，
可有包膜。有时含钙化点，周围有纤维结节病灶，多年不变；
2
）
.
肺门淋巴结结核

易与中央型肺癌相混淆 ，多见
于儿童、青年，多有结核中毒症状。结核菌素试验阳性，
抗结核治疗有效。
肺癌 多见于中年以上成年，
病灶发展快，
呼吸道症状比较明显，抗结核治疗无效。
3
）
.
急性粟粒性
肺结核

应与弥漫型细支气管肺泡癌相鉴别。通常粟粒性肺
结核患者年龄较轻，有发热等结核中毒症状，呼吸道症状
不明显。
X
线表现为细小、分布均匀密度较淡的粟粒样结
节病灶。而细支气管肺泡细胞癌两肺多有大小不等 的结节
状播散病灶，边界清、密度较高，进行性发展和增大，且
有进行性呼吸困难。

3.

肺炎

若无毒性症状，
抗生素治疗后肺部阴影吸收缓 慢，
或
同一部位反复发生肺炎时，应考虑到肺癌可能。肺部慢性
炎症机化，形成团块状 的炎性假瘤也易与肺癌相混淆。但
炎性假瘤往往形态不整，边缘不齐，核心密度较高，易伴
有胸 膜增厚，病灶长期无明显变化。

4.

肺脓肿

起病急， 中毒症状严重，多有寒战、高热、咳嗽、
咳大量脓臭痰等症状。肺部
X
线片表现为均匀 的大片状炎
性阴影，空洞内常见较深液平。血常规检查可发现白细胞
和中性粒细胞增多。
癌性空洞继发感染，
常为刺激性咳嗽、
反复血痰随后出现感染、咳嗽加剧。胸片可见癌肿块影 有
偏心空洞，壁厚，内壁凹凸不平。结合纤支镜检查和痰脱
落细胞学检查可鉴别。

5.

纵隔淋巴瘤

颇似中央型肺癌，
常为双侧性，
可有发热等全
身症状，但支气管刺激症状不明显，痰脱落细胞学检查阴
性。

6.

肺部良性肿瘤

支气管腺瘤、错构瘤等。

7.

结核性渗出性胸膜炎

应与癌性胸水相鉴别。

呼吸衰竭病因及分类：

1.

病因

气道阻塞性 病变、
肺组织病变、
肺血管疾病、
胸廓与
胸膜病变、神经肌肉疾病。

2.

分类

动脉血气分析分类
：
I
型呼吸衰竭

即缺氧性呼吸衰
竭，血气分析特点是
PaO2<60mmHg,PaCO2
降低或正常，主
要见于肺
换气
障碍
（通气
/
血流比例失调、
弥散功能损害或
肺动
-
静脉分流

）疾病，如肺部严重感染性疾病、间质性
肺疾病、 急性肺栓塞等。
II
型呼吸衰竭

即高碳酸性呼吸
衰竭，
血 气分析特点是
Pa<60Hg
，
同时伴有
PaCO2>50mmHg
。
系肺泡
通气
功能不足所致。若单纯通气不足，低氧血症和
高碳酸血症的程度 平行，若伴有换气功能障碍，则低氧血
症更为严重，
如
COPD
。
发 病急缓分类
：
急、
慢性呼吸衰竭。
按
发病机制分类
:
通气性呼吸衰竭和换气性呼吸衰竭。
泵衰
竭：驱动或制约呼吸运动的中枢神经系统、外周神经 系统
和神经肌肉组织以及胸廓统称为呼吸泵的这些部位的功能
障碍引起的呼吸衰竭称为泵衰竭， 泵衰竭主要表现为通气
功能障碍，表现为
II
型呼吸衰竭。肺衰竭
:
肺组织、气道
阻塞和肺血管病变造成的呼吸衰竭称为肺衰竭，肺组织和
肺血管病变常引起换气功 能障碍，表现为
I
型呼吸衰竭。
严重的气道阻塞性疾病如
COPD
影 响通气功能障碍，造成
II
型呼吸衰竭。

急性呼吸衰竭诊断
:

除原发疾病和低氧血症及
CO2
潴留 导致的临床表现外，呼衰
的诊断主要依靠血气分析。而结合肺功能、肺部影像学和纤
维支气管镜 等检查对于明确呼吸衰竭的原因至为重要。


循环系统疾病：

心血管病的分类：

一、

病因分类
1.
先天性 心脏病（先心病）
2.
后天性心脏
病：①动脉粥样硬化（冠心病）②风湿性心脏病(
风
心病
)
③原发性高血压
（高心病）
④肺源性心脏病
（肺
心病）⑤感染性心脏病⑥内分泌病性心脏病⑦血液
病性心脏病⑧营养代谢性心脏病 ⑨心脏神经症⑩其
它：如药物或化学制剂中毒、结缔组织疾病、神经
肌肉疾病、放射线、高原环 境或其它物理因素引起
的心脏病，心脏肿瘤和原因不明的心肌病。

二、

病理解剖分类
1.
心内膜病
2.
心肌病和
（或）
心律失
常
3.
心包疾病
4.
大血管疾病。

三、

病理生理分类
1.
心力衰竭（心肌机械收缩和舒张功
能不全）
2.
休克
3.
冠状循环功能不足
4.
乳头肌功能< br>不全
5.
心律失常
6.
高动力循环状态
7.
心脏压塞
8.
其它：体动脉或肺动脉、体静脉或肺静脉压力增高
或降低；体循环与肺循环之间， 动脉与静脉之间的
血液分流。

诊断心血管病时，需将病因、病理解剖和病理生理分类 诊
断先后同时列出。例如诊断风湿性心瓣膜病时要列出：①
风湿性心脏病（病因诊断）②二尖瓣 狭窄和关闭不全（病
理解剖诊断）③心力衰竭④心房颤动（以上为病理生理诊
断）等。

心力衰竭的类型：
左心衰
（肺循环淤血）
、
右心衰
（体循环 淤血）
和全心衰；急性和慢性心衰；收缩性和舒张性心衰。

心衰的分期和分级
:

分期

A
期
：心 衰高危期，尚无器质性心脏（心肌）病或心衰的
症状，如患者有高血压、心绞痛、代谢综合征，使用心悸 毒性药
物等，
可发展为心脏病的高危因素。
B
期
：
已有器质 性心脏病变，
如左室肥厚，
LVEF
降低，但无心衰症状。
C
期:
器质性心脏病，
既往或目前有心衰症状。
D
期
：
需要 特殊干预治疗的难治性心衰。

分级（美国纽约心脏病学会
NYHA
）——按 诱发心衰症状的活动
程度将心功能的受损状况分为四级。实际上
NYHA
分级是对C
期
和
D
期患者症状严重程度的分级。

I
级
：患者患有心脏病，但
日常活动不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困或、心
绞痛；
II
级
:
心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自
觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困或、心绞
痛；
III
级
：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动
即引起上述症状；
IV
级
：心脏病患者不能从事任何体力活动。
休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。


慢性心衰症状和体征：

一、

左心衰

以肺淤血及心排血量降低表现为主。症状

1.
不同程度的
呼吸困 难
：劳力性呼吸困难（最早）
、
端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难和急性肺水肿。
2.
咳嗽、咳痰
（白色浆液性泡沫痰）
、
咯血
。
3.乏力、
疲倦、头晕、心慌（非特异性）
。
4.
少尿及肾功能损
害 症状。体征
1.
肺部湿性啰音
（侧卧位下垂侧明
显）
。
2.
心脏体征：基础心脏病固有体征外，尚有心
脏扩大、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马 律。

二、

右心衰

以体静脉淤血表现为主。症状
1.
消化道症
状。
2.
劳力性呼吸困难。体征
1.
水肿
（身体最低
垂的部位先出现，对称，可凹陷）
。
2.
颈静脉征、肝< br>颈静脉反流征阳性
。
3.
肝脏肿大伴压痛
。
4.
心脏 体
征：原有心脏病相应体征，三尖瓣关闭不全的反流
性杂音。

三、

全心衰。

慢性心衰的诊断及鉴别诊断：

1.

慢性心衰

综合病因、病史、症状、体征及客观检查作出诊
断。首先要有明 确的器质性心脏病的诊断。心衰的症状体征
（不同程度呼吸困难、颈静脉怒张、肝大、水肿等）是诊断< br>心衰的重要依据。

2.

支气管哮喘

左心衰夜间 阵发性呼吸困难，常称之为“夜间阵
发性呼吸困难”应与支气管哮喘相鉴别。前者多见于老年人
有高血压或慢性心瓣膜病病史，发作时必须坐起，重者肺部
有干湿性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰；而后者 多见于青少年
有过敏史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘液痰
后呼吸困难可缓解。< br>
3.

心包积液、缩窄性心包炎

由于静脉回流受阻同样可 引起颈静
脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，应据病史、心脏及周围血
管体征进行鉴别，超声心动 图可确诊。

4.

肝硬化腹水伴下肢水肿

应与慢性右 心衰鉴别除基础心脏病
体征有助鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上
腔静脉回流受 阻体征。

急性心力衰竭（
AHF
）的临床严重程度
Killip< br>分级：

I
级
：
无
AHF
；
II< br>级
:AHF
，
肺部中下肺野湿性啰音，
心脏奔马律；
III< br>级
：严重
AHF
，严重肺水肿，满肺湿罗音；
IV
级
：心源性休
克。