子宫内膜异位症讲稿

2021年1月22日发(作者：东丹甘)
子宫内膜异位症的诊断流程及治疗策略

一、

概述


子宫内膜异位症（
endometriosis, EM
）
是指 子宫内膜组织
(
腺体和间质
)
出现在子宫腔
以外部位
的疾病 ，
近年来强调异位内膜必须有反复周期性出血，
引起病理变化进展并出现临
床症状。< br>EM
是生育年龄妇女的多发病、常见病，发病率呈上升趋势，可达
10%-15%
。
EM
所
引起的痛经、
下腹痛和性交痛等，
严重影响妇女的健康和 生活质量，
也是不孕症的主要病因
之一。此病一般仅见于生育年龄妇女，以
25
～
45
岁妇女居多，初潮前无发病者，绝经后或
切除卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩 吸收，
妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病
的发展，故子宫内膜异位症的发病与卵巢 的周期性变化有关。
EM
的发病机制不清，目前的
病因学说有种植学说、体腔上皮化生 及诱导学说等，但没有一种理论可以解释所有病例的
E
M
局部表现。此外还有遗传因素 、免疫与炎症因素及环境因素等可能与
EM
的发生有关。

EM
病变 广泛，形态多样，且有浸润、转移和复发等恶性生物学行为，诊断和治疗困难。
EM
的诊治已经 成为当代妇科的热点问题。
在
1998
年召开的第六界子宫内膜异位症研讨会上，学者们提出：
EM
是遗传性疾病；免疫性疾病；炎症性疾病；由于出血引起的疾病；器官依
赖性疾病和激素依赖性疾病。

二、子宫内膜异位症的高危因素

近 年来子宫内膜异位症发病率明显增加，多数为
30
～
40
岁育龄妇女。发病原 因较多，重
视下述高危因素对预防和早期发现本病有积极意义：

1
、月经 初潮早、周期短、经期长、经量多者，或有原发性痛经及先天性宫颈狭窄或阴
道闭锁者。

2
、月经期间运动量较大，如经期跑步、打球、游泳、骑自行车等均可加重盆腔充血，
甚至经血逆流。

3
、子宫手术如剖宫产术或剖宫取胎术，其它宫腔内操作的手术如 人工流产术、输卵管造
影术、
通水术等不慎均可能将子宫内膜逆入盆腔而形成异位症。
近年来因人工流产术引发的
子宫内膜异位症显著增多，所以应切实避孕，不做或尽量少做人工流产为宜。

4
、不孕。据统计，在子宫内膜异位症的妇女中不孕率可高达
30
％～
40
％，其原因与异位
症造成的盆腔广泛粘连有关。如月经持续来潮≥
5
年而未怀孕者有易发本症倾向。

5
、体质因素、免疫原因、家族史等。

流行病学调查还发现妇女直系亲属中 患此病的可能性较对照组明显增加，提示此病与遗
传有关，可能为多基因遗传。

三、子宫内膜异位症的病理变化

异位子宫内膜可出现在身体不同部位，但绝大多数位 于盆腔内的卵巢、宫骶韧带、子宫
下部后壁浆膜面以及覆盖直肠子宫陷凹、
乙状结肠的腹膜层和 阴道直肠隔，
其中以侵犯卵巢
者最常见，约占
80
％左右。他如宫颈、阴道、 外阴亦有受波及者。此外，脐、膀胱、肾、
输尿管、肺、胸膜、乳腺、淋巴结，甚至手、臂、大腿处均可 发病，但极罕见。

子宫内膜异位症的主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期 性出血，伴有
周围纤维组织增生和粘连形成，
以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，
最 后发展为大小不等
的紫蓝色实质结节或包块，但可因病变发生部位和程度不同而有所差异。

1
、巨检：

（
1
）卵巢：卵巢子宫内膜异位症最多见，约
80
％患者病变累及一侧卵巢，双侧卵巢同时
波及者约为
50
％。病 变早期在卵巢表面上皮及皮层中可见紫褐色斑点或小泡，随着病变发
展，
卵巢内的异位内膜可因 反复出血而形成单个或多个囊肿，
但以单个为多见，
称为卵巢子
宫内膜异位囊肿。囊肿内含暗褐色粘糊状陈旧血，
状似巧克力液体，
故又称为卵巢巧克力囊
肿。囊肿 大小不一，
一般直径多在
5
～
6cm
以下，但最大者直径可达
25cm
左右。当囊肿增大
时，整个卵巢表面呈灰蓝色。由于经期时囊肿内出血增多，囊腔内 压力增高，囊壁可出现小
的裂隙并有极少量血液渗漏至卵巢表面，
但裂隙随即被漏出物引起的腹 膜局部炎性反应和组
织纤维化所闭合，
并导致卵巢与其邻近的子宫、
阔韧带或乙状结肠 等紧密粘连，
故卵巢多固
定在盆腔内，不能活动。
若手术时将卵巢强行与其周围组织游 离，
囊壁往往破裂，
流出粘稠
的暗褐色陈旧血液。
上述卵巢与周围器官或组织 紧密粘连是卵巢子宫内膜异位囊肿临床特征
之一，并可借此与其他出血性卵巢囊肿相鉴别。
< br>（
2
）宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段：这些部位处于盆腔后部较低或最低处，
与经血中的内膜碎屑接触机会最多，
故为内膜异位症的好发部位。
早期宫骶韧带、直肠子宫
陷凹或子宫后壁下段有散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节。
随病变发展，
子宫后壁与直肠
前壁粘连，
直肠子宫陷凹变浅，
甚至完全消失，
严重者直肠 子宫陷凹内的异位内膜向直肠阴
道隔发展，
在隔内形成包块，
并向阴道后穹隆或直肠腔 凸出，
但极少穿透阴道或直肠粘膜层。


（
3
）宫颈 ：内膜异位累及宫颈者较少。病灶可位于表浅的粘膜面或深部间质内。浅表者
多系子宫内膜直接种植所致 ，
在宫颈表面可见暗红色或紫蓝色小颗粒，
月经期略增大，
易被
误诊为宫颈腺 囊肿。
深部病灶可能系直肠子宫陷凹异位灶直接蔓延而来，
在宫颈剖面可见紫
蓝色小点 或含陈旧血液的小囊腔。

（
4
）输卵管：一般直接累及粘膜者少，偶可在其 管壁浆膜层见到紫褐色斑点或小结节。
输卵管常与其周围病变组织粘连，甚至因扭曲而影响其蠕动，但管 腔多通畅。

（
5
）腹膜：早期病变通过腹腔镜检查，除在盆腔内见到典型的 色素沉着子宫内膜异位病
灶外，
还可在一些早期病例发现无色素的早期子宫内膜异位腹膜病灶，
其中有白色混浊腹膜
灶、
火焰状红色灶、
腺样息肉灶和卵巢下粘连等。
这些无色素灶发展为典型的色素灶约需时
6
～
24
个月。

2
、镜下检查：在病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。
但异 位内膜反复出血后，上述典型的组织结构可能被破坏而难以发现，以致出现临床和

镜下病理所 见不一致的现象，即临床表现极典型。但内膜异位的组织病理特征极少。由
于内膜异位的出血是来自间质 内血管，
而不是来自腺上皮或腺体，
故在镜检时能找到少量内
膜间质细胞即可确诊本病 。


若临床表现和手术时肉眼所见病理改变十分典型，
即使镜检下仅能在卵 巢的囊壁中发现
红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据，
亦应视为子宫内膜异位症。
据报道无色素早期
子宫内膜异位病灶镜下病检时，
一般可见到典型的异位内膜组织。
异位内膜虽可随卵巢周期
变化而有增生和分泌改变，但其改变不一定与子宫内膜同步，且往往仅表现为增 生期改变，
此可能与异位内膜周围组织纤维化以致血供不足有关。

内膜异位症一般极少发生恶变，恶变率大约在
1%
。

四、
EM
的分期与分型

（一）分期的实用意义

子宫内膜异位症虽属良性疾病，但有向盆腔、腹腔内、外扩散种植的行为，与某些妇
科恶性肿瘤的转移行 为有相似之处。
为确定病变程度，
有必要进行统一的子宫内膜异位症分
期法，
以便根据不同期别及病情轻重采取不同的治疗措施，
判断与比较不同疗法，
提高疗效
及 估计预后。

（二）常用分期方法及其评价

1
、目前国际上普遍采 用的分期系统是美国生育协会（
AFS
）分期，即
RAFS
分期法，分为为< br>4
期，Ⅰ期
(
微小
)
1
～
5
分，Ⅱ期
(
轻度
)
6
～
15
分，Ⅲ期
(
中度
)
16
～
40
分，Ⅳ期
(
重度
)>40
分。强调按异位病灶深浅 及粘连范围评分，子宫直肠窝完全粘连者为
40
分，划为重度。这
种分期法缺点是仍反 应不出盆腔外和阴道直肠隔病变程度。

2
、我国
2005
年在以郎景和为首的专家组提出临床病理分型。

（
1
）
腹膜型子宫内膜异位症
(Peritoneal
E ndometriosis,PEM):
是指盆腹腔腹膜的各种内异
症病灶
,
主要包括红色病变
(
早期病变
)
、蓝色病变
(
典型病变)
及白色病变
(
陈旧病变
)
（
2
）
卵巢型子宫内膜异位症
(Ovarian
Endo metriosis,OEM):
可形成囊肿
,
称为子宫内膜异位
囊肿
(
习惯称“巧克力囊肿”)。根据囊肿大小和异位病灶浸润程度分为
:
Ⅰ型
:
囊肿直径多小于
2 cm,
囊壁有粘连﹑层次不清
,
手术不易剥离。


Ⅱ型
:
又分为
ABC
三种。

Ⅱ
A:内膜种植灶表浅
,
累及卵巢皮质
,
未达囊肿壁
,
常合并 功能性囊肿
,
手术易剥离。

Ⅱ
B:
内异症的种植灶已累及 巧克力囊肿壁
,
但与卵巢皮质的界限清楚
,
手术较易剥离。

Ⅱ
C:
异位种植灶穿透到囊肿壁并向周围扩展。
囊肿壁与卵巢皮质粘连紧密
,
并伴有纤维
化或多房。卵巢与盆侧壁粘连
,
体积较大
,
手 术不易剥离。


（
3
）深部浸润型子宫内膜异位症
(Deep
Infiltrating
Endometriosis,DIE):
是指病灶浸润
深度≥5
mm, 常见于宫骶韧带﹑直肠子宫陷凹﹑阴道穹窿﹑直肠阴道隔等。
其中直肠阴道隔
包括两种情况,
一种为假性阴道直肠隔内异症
,
即直肠窝的粘连封闭
,
病灶位 于粘连下方
;
另
一种为真性直肠阴道隔内异症
,
即病灶位于腹膜外< br>,
在直肠阴道隔内
,
直肠子宫陷凹无明显解
剖异常。


（
4
）
其他部位的子宫内膜异位症
(Other Endometriosis,OtEM):
可累及消化
(I)
、
泌尿< br>(U)
、
呼吸
(R)
系统
,
可形成瘢痕内异症
(S),
以及其他少见的远处内异症等。

五、
EM
的诊断思路

EM
是一种妇科的疑难病，有时症状 体征隐匿，没有经验的妇科医师容易忽略病史细节，
比如偶发的性交痛，妇科检查时容易遗漏宫骶韧带、 子宫后壁等处的
EM
种植病灶的触诊及
非月经期张力较低的卵巢子宫内膜异位囊肿的触 诊；有时
EM
病变严重程度与临床症状、体
征不成正比，而且
EM
经 常与慢性盆腔炎、卵巢良性肿瘤尤其粘液性囊腺瘤伴有囊内出血的
卵巢肿瘤，甚至与卵巢恶性肿瘤相混淆 。轻度的
EM
往往不经腹腔镜检查无法确诊，给诊断
带来困难。
典型的腹腔镜 下所见
EM
病灶有时无法得到病理的确认。
故诊断时对病史的采集，
妇科检查 的认真程度，
临床经验的积累，
腹腔镜时对病灶的细致观察，
特殊检查项目的准确、< br>适时的应用等均应非常重视。

（一）
EM
的一般诊断程序

1
、病史的采集


对于生育力低下、痛经、性交痛或慢性盆腔 痛的妇女，应该考虑其患有
EM
。但是约
25%
的
EM
无明 显临床症状。
月经史中着重注意月经周期、
月经量和经期长短，
因为
EM的危险因
素包括月经周期短，月经量多和经期延长，这可能与经血倒流的机会增加有关。

2
、临床表现

（
1
）
痛经和持续性下腹痛：痛经和持续下腹痛：
继发性痛经是子宫内膜异位症的典型症状，
且多随局部病变加重而逐年 加剧。疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放射至阴道、会阴、
肛门
或大腿，
常于月经来潮 前
1-2
日开始，
经期第一日最剧，
以后逐渐减轻，
至月经干净时消 失。
疼痛的程度与病灶大小并不一定成正比。
病变严重者如较大的卵巢子宫内膜异位囊肿可能疼
痛较轻，
而散在的盆腔腹膜小结节病灶反可导致剧烈痛经。
偶有周期性腹痛出现稍晚而 与月
经不同步者。少数晚期患者诉长期下腹痛，至经期更剧。
疼痛的变异程度很大，但通常都是
双侧性的。约
27
～
40%
患者无痛经，因此痛经并非是诊断
EM
的唯一依据。


除上述疼痛症状外，卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时 ，陈旧的暗黑色粘稠血液流人腹腔
可引起突发性剧烈腹痛，
伴恶心、呕吐和肛门坠胀。疼痛多发 生在经期前后或经期，其症状
类似输卵管妊娠破裂。

（
2
）
不孕不育
:
正常妇女不孕率约为
15%
，
内膜异位症患者可高达< br>40%
。
而在不孕患者中，
约
80%
的有
EM,20 %
患者有中度以上病变。
中重度子宫内膜异位症患者不孕的原因可能与盆腔
内器官和组 织广泛粘连和输卵管蠕动减弱，
以致影响卵子的排出、
摄取和受精卵的运行有关。
但盆 腔解剖无明显异常的轻症患者亦可导致不孕，
说明不孕的原因绝非单纯局部解剖异常所
致。现多 认为内膜异位患者的不孕还可能与下列因素有关：

①

黄体期功能不足：< br>内膜异位症患者卵泡和黄体细胞上的
LH
受体数量较正常妇女为少，
以致黄体期 黄体分泌不足而影响受孕。

②未破卵泡黄素化综合征（
LUFS
）：此病征 为卵巢无排卵，但卵泡细胞出现黄素化，患
者虽体温呈双相，
子宫内膜呈分泌期改变，
但无受孕可能。
其诊断依据是在应有的排卵期后
4-10
日，
腹腔镜检时，< br>卵巢表面未见排卵孔
;
在
LH
高峰后
2
日，
B
型超声检查时卵泡仍继续
生长
;
月经周期中，腹腔液量无增加，特别是腹腔 液中雌激素和孕激素水平无突发性增高。
有报告证实内膜异位症患者
LUFS
的发生率 较正常妇女显著增高，故多并发不孕。
Konincks
则提出由于
LUFS
存在，腹腔液中雌、孕激素水平低下，不足以抑制逆流至腹腔内的内膜细
胞种植，因而导致盆腔内膜异位 症，故认为
LUFS
正是内膜异位症的发病原因。但此学说尚
未为人们所认同。

③自身免疫反应：
内膜异位症患者体内
B
淋巴细胞所产生的抗子宫内膜抗 体，
可干扰早期
受精卵的输送和着床，腹腔内巨噬细胞增多亦可吞噬精子和干扰卵细胞的分裂从 而导致不
孕。

（
3
）
月经失调与内分泌异常：
约
15%
～
30%
患者可出现经量增多、
经期延长或经前点滴出血，< br>主要与卵巢不排卵、卵泡发育异常、黄体功能不足、
LUFS
有关。

（
4
）性交痛：子宫直肠陷凹有异位病灶使局部组织水肿、粘连及子宫后倾固定，性交时由于宫颈受到碰撞及子宫的收缩和向上提升，
可引起疼痛，
一般表现为深部性交痛，
多见于直
肠子宫陷凹有异位病灶或因病变导致子宫后倾固定的患者，且以月经来潮前性交痛更为明
显。

（
5
）盆腔外
EM
盆腔外
EM
通常无症状，但当出现疼痛症状或可触及盆腔以外的周期性出现的包块，应考虑
盆腔外
EM。
EM
累及肠道（尤其是结肠和直肠）
是最常见的盆腔外发病部位，
可以 引起腹痛、
腹胀、
周期性肠出血、
便血，
严重的肠道内膜异位症可因直肠或乙 状结肠肠腔受压而出现肠
梗阻症状。
异位内膜侵犯膀胱肌壁可在经期引起尿痛和尿频，
但多因严重的痛经症状所掩盖
而被忽略。
异位内膜侵犯和压迫输尿管时，可出现一侧腰痛和血尿 ，但极罕见。手术后数月
芝数年出现瘢痕处周期性痛疼和逐渐增大肿块应考虑瘢痕处
EM
。

3
、体格检查及妇科检查

（
1
）
尽管下生殖道
EM
很罕见，
但应注意外阴、阴道和宫颈部位的可疑病灶，如会阴侧切口
的瘢痕，阴道后穹隆扪及甚至可以看到隆起的紫蓝色斑点、小结节或包块。

（
2
）特别注意子宫——骶韧带或子宫直肠陷凹的结节

（
3
）注意子宫——骶韧带瘢痕造成的宫颈移位。

（
4< br>）注意单侧卵巢囊性增大，而在非月经期由于卵巢异位囊肿的张力下降，往往在妇科检
查时不易触 及，容易漏诊，因此对于有
EM
临床表现，妇科检查发现患者附件区增厚者，应
进一步 通过阴道超声排除巧囊。

（
5
）在疾病的更晚期，子宫常固定于后位，卵巢 与输卵管的活动也明显受限。

（二）
EM
的特殊诊断程序


特殊检查方法应根据对病史和体检结果分析的结果有选择性地进行，应本着由简单、
经济、
无创和安全的方法着手，
根据需要逐步过渡到复杂、昂贵、
微创—有创 及有风险的检
查。常用的方法有：

1
、影像学检查

阴道超声是诊断卵巢
EM
囊肿、直肠阴道
EM
并与其他附件包块鉴别重要< br>诊断工具，其敏感性
97%
，特异性
96%
。卵巢
EM
囊肿的超声特征为：

（
1
）囊肿壁较厚，粗糙不平，与周围脏器特别是与子宫粘连。

（
2
）囊肿内容物呈囊性、混合性或实性，但以囊性最多见。

（
3
）囊肿的回声多为低均质或泥沙样回声，但无特异性。

（4
）其他影像技术包括
CT
、
MIR
可以提供辅助的或用于证实 诊断的信息，一般不用于初步
诊断的确立。对于鉴别
EM
与卵巢恶性肿瘤有一定价值。

2
、血清标记物

目前还没有一种可靠的血液检查用于诊断
EM
。
CA125
原来是卵巢上皮性肿瘤一种标记物
被人们所发现，
现在发现它实际上在子宫内膜异位症患者血清中也有较高的值，
尤其在中重
度
EM< br>患者血清中明显升高。

（
1
）
CA125
水平的变 异范围很大，存在于无
EM
的病人及
EM
患者

（
2
）
CA125
的特异性多超过
80%,
可用来在已知的不孕或有腹 痛症状的妇女中筛选出有
EM
风险的患者，但其敏感性仅为
20%-50%
， 故限制了其在诊断
EM
中的作用。

（
3
）
CA1 25
测定可用于预测治疗后
EM
的复发。


抗子 宫内膜抗体（
EMAB
）近几年来应用比较多一点，有条件的单位都在做，认为它的
特 异性比较高，它的滴度和
EM
的期别有相关性，这样对于
EM
的诊断、观察< br>EM
的疗效都有
帮助。

3
、腹腔镜检查

（
1
）
对
EM
的诊断及分期：
腹腔镜检查是目前诊断子宫内 膜异位症的最佳方法，
特别是对盆
腔检查和
B
型超声检查均无阳性发现的不育 或腹痛患者更是唯一手段，
往往在腹腔镜下对可
疑病变进行活检即可确诊为子宫内膜异位症。< br>此外，
子宫内膜异位症的临床分期也只有在腹
腔镜检或剖腹探查的直视下方可确定。
（
2
）腹腔镜诊断
EM
的特征及注意点

①

腹腔镜下
EM
病灶“五花八门”和“五颜六色”的，可以是黑色 、深棕色或蓝色的结节或
含有陈旧血液的小囊并被纤维包绕，
也可为红色种植病灶比如瘀点、< br>出血或红色火焰状病灶，
也可为无色素的白色混浊腹膜灶、
腺样息肉灶、
浆液性 或透明水泡、
白斑或瘢痕及卵巢粘连
等。

②腹腔镜印象的组织学证实是诊断
EM
的基础，但不仅较细小的病灶，即使典型的病灶也可
由
24%
的 病例组织学结果未阴性。

③对于直径大于
3CM
的卵巢
EM
囊肿和有深部浸润病灶者，
应行组织学检查以鉴别
EM
和排除
恶性病变。< br>
④深部
EM
病灶在子宫直肠陷凹最常见，但仅可能表现为微小的病变，容易造 成对病变严重