过新年儿歌-
子宫内膜异位症的临床分期及分型的进展(一)
疾病的分期对 不同期别应采取何种治疗措施、
判断与比较疗效及估计预后起着至关重要
的作用。目前尚无一种 完善的内异症分期和分型系统来指导诊断、治疗和预后判断,尤
其是其特征性的表现:
疼痛和不 孕。理想的临床分型方法应该基于疾病的自然史﹑病变
浸润的深度﹑症状的严重性以及受累器官的最终结 局,可以反映病变的严重性,指导临
床治疗,预测患者的预后。
人们一直 试图对内异症进行分期探讨,
这一努力已持续了近一个世纪。
目前我国多采用
美国生育 学会(
American Fertility Society
,
AFS
) 提出的
“
修正子宫内膜异位症分期法
(
r-AFS
)
”。该分期法于
1985
年最初提出,
1997
年再次修正。该分期法有利 于评估疾
病严重程度、正确选择治疗方案、准确比较和评价各种治疗方法的疗效,并有助于判断
患者的预后。但仍有一些不足,理想的临床分期方法应该基于疾病的自然史、病变浸润
的深度、症状的严 重性以及受累器官的最终结局,可以反映病变的严重性、指导临床治
疗、预测患者的预后。理想的
EMs
分型分期方法应该能够全面描述患者的病变范围和
浸润深度,反映其疼痛和不孕相关的 病史,能够对其治疗方案、手术范围提供参考和指
导,并对患者治疗后疼痛缓解情况、生殖结局以及疾病 转归具有预测意义。
一、分期系统的历史回顾和分类
内异症很早就有基于解剖基础的分类描述,而且分类系统多样。
各种分类系统参考的 标
准主要是:组织学类型,解剖学分布,组织病理学和疼痛程度,临床、解剖和组织病理
学表现 ,累积的器官组织,体检及手术发现等。随着对疾病性质认识的深入,很多系统
都进行了调整和改进。有 些系统已经不再用于临床,但是研究者的经验、智慧和失败的
教训对后来新系统的设计都具有重要价值, 值得借鉴和尊重。
迄今为止,
学者们提出了数十种分期方案,
大 致以年代为序,
基本上反映了人们对
EMs
认识的由浅入深,由表及里,从感性到理性 的上升过程。
1.
以卵巢出血性囊肿
(即巧克力囊肿)
及其产生的粘连为基础
< br>1921
年由
Sampson
提出,
将
EMs
分为卵 泡、黄体、基质和内膜期。它实际上是一种分型,而非现代意义上的分
期。但其是
EMs
现代化研究的开端。
2.
以切除病灶的组织学类型为基础
主要由
Wieks
在
1949
年提出的方案为基础,
强调
和反映了
EMs
与恶性肿瘤侵袭性和进展性的相似性。
3.
以症状演变为基础
1954
年
Sturg is
等以盆腔疼痛这一
EMs
主要症状的转化为据将
EMs
分为早期 、活性期和无活性期。
4.
以解剖为基础
以
1951
年
Huffman
分期和
1961
年
Riva < br>分期为代表,分期的根据是
EMs
病灶的大小、
数量和范围。
首次提出 对有生育要求的患者采用保守治疗并试图提出
药物治疗的适应症。
5.
以盆腔检查和剖腹所见为基础
Beecham
于
19 66
年提出,简便易行,但与临床相关性
较差。
6.
以手术探查为基础
这类方案数量最多,反映了人类对
EMs< br>认识的最新阶段,是腹腔
镜在
EMs
诊治中广泛应用的直接结果,并第一次得到 普遍认可和应用。
1973
年
Acosta
分期是这一类方案的师祖,根据病 灶部位、粘连、瘢痕或挛缩的表现将
EMs
分为轻、
中、重三期,至今仍有人应用,其 特点为简单,但无单侧或双侧的区别,疾病分期不确
切。
之后又产生了
19 74
年
Mitchell
和
Farber
分期、
1977< br>年
Kistner
分期、
1978
年
Buttram
分期、
1979
年
Cohn
分期。
二、目前常用的内异症分期系统
(一)
r-AFS
分期系统
由于一直缺乏一种公认的分 期系统,
美国生育协会成立了一个专家委员来设计一种分期
方案,此方案于
1979< br>年公布,即
AFS
分期法,该系统可以对疾病进行全面描述,并量
化参数以用于 分析,还有临床判断分期的分数界值。该系统设计了统一形式的表格,按
病变累及部位、大小及粘连程度 打分,对腹膜、卵巢、卵管的病灶和粘连二维评估,分
别加权评分,以总分将
EMs
分 为轻、中、重和广泛四期
[1
~
5
分为Ⅰ
期(轻度),
6< br>~
15
分为Ⅱ
期(中度),
16
~
30
分为 Ⅲ
期(重度),
31
分以上为Ⅳ
期(广泛)
]
。这种分期优
点是:内容全面,定义明确,受主观因素影响较小,但其未能突出病变的深浅,子宫直
肠窝粘连 程度和输卵管病变对预后的关系,
没有考虑
EM
的两大最主要症状
——
疼痛和
不孕。
为此,
特别是考虑到对不孕的表达,
1 985
年美国生育协会修订了这一方案,
产生了
r-AFS
分期系统(见表< br>4-1
)。该分期方法去掉了广泛期,增加了微小病变期,去掉了输卵管
异位病灶评分,
对病灶进行了三维评估即区别了浅表病灶和深部浸润,
分开了膜状粘连
和致密粘连,< br>加重了对输卵管伞端粘连和子宫直肠窝封闭的评分,以期改善对不孕的表
达,但仍没有包括盆腔以 外的
EM
病灶,只对其描述记载。
纵观内异症分期及分型方法的 发展和现存的问题,可能更多地注重了病变的程度和分
布,
而对预后评估重视不够。
一 个好的分期法应该对不同的病变症状的不同处理选择加
以分型、分期,如在内异症的诊断分期中,病变部 位和类别的描述应有益于药物或手术
的选择,并对预后的良、中、差有所提示。
表
4-1
:子宫内膜异位症的分期(修正的
AFS
分期法)
1.
若输卵管全部包入应改为
16
分
2.Ⅰ
期(微型)
1
~
5
分;Ⅱ
期(轻型)
6~
15
分;Ⅲ
期(中型)
16
~
40
分;Ⅳ< br>期(重型)
>40
分
1997
年美国生育协会在
1985
年
r-AFS
分期的基础上,根据腹膜或卵巢内异灶病灶的大
小及浸润深度、
卵巢及输卵管粘连的范围以及程度、
子宫直肠陷凹的封闭程度进行评分,制定了新的分期标准(表
4-2
)。
表
4-2 1997
年美国生殖医学会修订的子宫内膜异位症分期标准
﹡如果输卵管伞端完全被包埋,则评为
16
分。
将浅表 种植灶的外观分类描述为红色病变
[
(
R
),红色,红
-
粉 色,火焰灶,水泡样,
透明小泡样
]
,白色病变
[
(
W),混浊,腹膜缺损,黄褐色
]
,或黑色病变
[
(
B
) ,黑色,
含铁血黄素沉着,
蓝色
]
。
分别计算各种病变的百分比R
———
%
,
W
———
%,B
———
%
。
总和相加为
100%
。
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