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子宫内膜异位症的临床分期及分型的进展(一)

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-01-22 06:32

过新年儿歌-

2021年1月22日发(作者:计从龙)
子宫内膜异位症的临床分期及分型的进展(一)



疾病的分期对 不同期别应采取何种治疗措施、
判断与比较疗效及估计预后起着至关重要
的作用。目前尚无一种 完善的内异症分期和分型系统来指导诊断、治疗和预后判断,尤
其是其特征性的表现:
疼痛和不 孕。理想的临床分型方法应该基于疾病的自然史﹑病变
浸润的深度﹑症状的严重性以及受累器官的最终结 局,可以反映病变的严重性,指导临
床治疗,预测患者的预后。


人们一直 试图对内异症进行分期探讨,
这一努力已持续了近一个世纪。
目前我国多采用
美国生育 学会(
American Fertility Society

AFS
) 提出的

修正子宫内膜异位症分期法

r-AFS

。该分期法于
1985
年最初提出,
1997
年再次修正。该分期法有利 于评估疾
病严重程度、正确选择治疗方案、准确比较和评价各种治疗方法的疗效,并有助于判断
患者的预后。但仍有一些不足,理想的临床分期方法应该基于疾病的自然史、病变浸润
的深度、症状的严 重性以及受累器官的最终结局,可以反映病变的严重性、指导临床治
疗、预测患者的预后。理想的
EMs
分型分期方法应该能够全面描述患者的病变范围和
浸润深度,反映其疼痛和不孕相关的 病史,能够对其治疗方案、手术范围提供参考和指
导,并对患者治疗后疼痛缓解情况、生殖结局以及疾病 转归具有预测意义。


一、分期系统的历史回顾和分类



内异症很早就有基于解剖基础的分类描述,而且分类系统多样。
各种分类系统参考的 标
准主要是:组织学类型,解剖学分布,组织病理学和疼痛程度,临床、解剖和组织病理
学表现 ,累积的器官组织,体检及手术发现等。随着对疾病性质认识的深入,很多系统
都进行了调整和改进。有 些系统已经不再用于临床,但是研究者的经验、智慧和失败的
教训对后来新系统的设计都具有重要价值, 值得借鉴和尊重。


迄今为止,
学者们提出了数十种分期方案,
大 致以年代为序,
基本上反映了人们对
EMs
认识的由浅入深,由表及里,从感性到理性 的上升过程。


1.
以卵巢出血性囊肿
(即巧克力囊肿)
及其产生的粘连为基础
< br>1921
年由
Sampson
提出,

EMs
分为卵 泡、黄体、基质和内膜期。它实际上是一种分型,而非现代意义上的分
期。但其是
EMs
现代化研究的开端。


2.
以切除病灶的组织学类型为基础

主要由
Wieks

1949
年提出的方案为基础,

强调
和反映了
EMs
与恶性肿瘤侵袭性和进展性的相似性。


3.
以症状演变为基础

1954

Sturg is
等以盆腔疼痛这一
EMs
主要症状的转化为据将
EMs
分为早期 、活性期和无活性期。


4.
以解剖为基础


1951

Huffman
分期和
1961

Riva < br>分期为代表,分期的根据是
EMs
病灶的大小、
数量和范围。
首次提出 对有生育要求的患者采用保守治疗并试图提出
药物治疗的适应症。


5.
以盆腔检查和剖腹所见为基础

Beecham

19 66
年提出,简便易行,但与临床相关性
较差。


6.
以手术探查为基础

这类方案数量最多,反映了人类对
EMs< br>认识的最新阶段,是腹腔
镜在
EMs
诊治中广泛应用的直接结果,并第一次得到 普遍认可和应用。
1973

Acosta
分期是这一类方案的师祖,根据病 灶部位、粘连、瘢痕或挛缩的表现将
EMs
分为轻、
中、重三期,至今仍有人应用,其 特点为简单,但无单侧或双侧的区别,疾病分期不确
切。
之后又产生了

19 74

Mitchell

Farber
分期、
1977< br>年
Kistner
分期、
1978

Buttram
分期、
1979

Cohn
分期。


二、目前常用的内异症分期系统



(一)
r-AFS
分期系统


由于一直缺乏一种公认的分 期系统,
美国生育协会成立了一个专家委员来设计一种分期
方案,此方案于
1979< br>年公布,即
AFS
分期法,该系统可以对疾病进行全面描述,并量
化参数以用于 分析,还有临床判断分期的分数界值。该系统设计了统一形式的表格,按
病变累及部位、大小及粘连程度 打分,对腹膜、卵巢、卵管的病灶和粘连二维评估,分
别加权评分,以总分将
EMs
分 为轻、中、重和广泛四期
[1

5
分为Ⅰ
期(轻度),
6< br>~
15
分为Ⅱ
期(中度),
16

30
分为 Ⅲ
期(重度),
31
分以上为Ⅳ
期(广泛)
]
。这种分期优
点是:内容全面,定义明确,受主观因素影响较小,但其未能突出病变的深浅,子宫直
肠窝粘连 程度和输卵管病变对预后的关系,
没有考虑
EM
的两大最主要症状
——
疼痛和
不孕。


为此,
特别是考虑到对不孕的表达,
1 985
年美国生育协会修订了这一方案,
产生了
r-AFS
分期系统(见表< br>4-1
)。该分期方法去掉了广泛期,增加了微小病变期,去掉了输卵管
异位病灶评分,
对病灶进行了三维评估即区别了浅表病灶和深部浸润,
分开了膜状粘连
和致密粘连,< br>加重了对输卵管伞端粘连和子宫直肠窝封闭的评分,以期改善对不孕的表
达,但仍没有包括盆腔以 外的
EM
病灶,只对其描述记载。


纵观内异症分期及分型方法的 发展和现存的问题,可能更多地注重了病变的程度和分
布,
而对预后评估重视不够。
一 个好的分期法应该对不同的病变症状的不同处理选择加
以分型、分期,如在内异症的诊断分期中,病变部 位和类别的描述应有益于药物或手术
的选择,并对预后的良、中、差有所提示。



4-1
:子宫内膜异位症的分期(修正的
AFS
分期法)


1.
若输卵管全部包入应改为
16


2.
期(微型)
1

5
分;Ⅱ
期(轻型)
6
15
分;Ⅲ
期(中型)
16

40
分;Ⅳ< br>期(重型)
>40



1997
年美国生育协会在
1985

r-AFS
分期的基础上,根据腹膜或卵巢内异灶病灶的大
小及浸润深度、
卵巢及输卵管粘连的范围以及程度、
子宫直肠陷凹的封闭程度进行评分,制定了新的分期标准(表
4-2
)。



4-2 1997
年美国生殖医学会修订的子宫内膜异位症分期标准



﹡如果输卵管伞端完全被包埋,则评为
16
分。


将浅表 种植灶的外观分类描述为红色病变
[

R
),红色,红
-
粉 色,火焰灶,水泡样,
透明小泡样
]
,白色病变
[

W),混浊,腹膜缺损,黄褐色
]
,或黑色病变
[

B
) ,黑色,
含铁血黄素沉着,
蓝色
]

分别计算各种病变的百分比R
———
%

W
———
%,B
———
%

总和相加为
100%


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