广东省地贫防控项目胎儿地贫产前诊断补助对象信息采集表

2021年1月22日发(作者：华世芳)
广东省地贫防控项目胎儿地贫产前诊断补助对象信息采集表

（地贫防控项目信息系统）


一、基本情况

1
、母亲
(
孕妇
)
姓名
:
年龄

岁

身份证号
(
必填
)
出生地
:
省
(
市
/
自治区
)
市
/
县

户籍地
:
省
(
市
/
自治区
)
市
/
县

街镇

村

家庭住址
:









邮编
:
常住地址
:
邮编
:
联系电话
:
2
、父亲
(
配偶
)
姓名
:
年龄
:
岁

身份证号
(
必填
)
出生地
:
省
(
市
/
自治区
)
市
/
县

户籍地
:
省
(
市
/
自治区
)
市
/
县

街镇

常住地址
:
邮编
:
联系电话
:










二、基础病史

母亲
(
孕妇
)
首次产检孕

周，
末次月经
：





年




月




日；

孕





次、
产




次、
引产



次、
人工流产



次、
育



子女

母亲
(
孕妇
)
异常生育史：

自然流产



次、
死胎



次、
死产



次、
出生缺陷



次、
出生后子女死亡



个

原因：










、

、

、

、

母亲
(
孕妇
)
既往史
：
1.
无


2.
有
__














___


3.
不祥

胎儿家族史贫血史
：
1.
无


2.
有














与患儿关系













3.
不祥

孕期母亲异常
：


□无

□有

孕

周诊断

孕期胎儿异常
：


□无

□有

孕

周诊断

三、地贫相关检测

（一）筛查检测

1
、血常规

母亲
(
孕妇
)
血常规
：血红蛋白浓度
g/L
平均红细胞容积
MCV



fL
、

平均红细胞血红蛋白含量
MCH




pg
、平均红细胞血红蛋白浓度
MCHC



g/L
父亲
(
配偶
)
血常规
：血红蛋白浓度
g/L
平均红细胞容积
MCV



fL
、

平均红细胞血红蛋白含量
MCH




pg
、平均红细胞血红蛋白浓度
MCHC



g/L

1