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1-5次产前检查记录表

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-01-22 05:57

孕妇牙痛怎么办-

2021年1月22日发(作者:郑慕倩)

1
次产前随访服务记录表

姓名:









































编号□□□-□□□□□

填表日期

孕妇年龄

丈夫姓名





末次月经

既往史

家族史

个人史
















或不详

丈夫年龄












丈夫电话


填表孕周



阴道分娩



剖宫产










1

2
心脏病
3
肾脏疾病
4
肝脏疾病< br>5
高血压
6
贫血
7
糖尿病
8
其他


/

/

/

/

/

/


1
遗传性疾病史

2
精神疾病史
3
其他


/

/


1
吸烟
2
饮酒
3
服用药物
4
接触有毒有害物质
5
接触放射线



/

/

/

/


6
其他



Kg
/ mmHg








妇科手术史

1


2有

孕产史





体质指数






1
流产
2
死胎
3
死产
4
新生儿死亡
5
出生缺陷儿

cm
体重

血压

心脏:
1
未见异常
2
异常



肺部:
1
未见异常
2
异常

外阴:
1
未见异常
2
异常



阴道:
1
未见异常
2
异常

妇科检查

宫颈:
1
未见异常
2
异常



子宫:
1
未见异常
2
异常

附件
: 1
未见异常
2
异常

血常规

尿常规

血型

血糖
*
肝功能

ABO
Rh*
血红蛋白值
g/L
白细胞计数值
/L
血小板计数值
/L
其他

尿蛋白

尿糖

尿酮体

尿潜血

其他


辅助检查

肾功能

阴道分泌物
*
mmol/L
血清谷丙转氨酶
U/L
血清谷草转氨酶
U/L
白蛋白
g/L
总胆红素

μ
mol/L
结合胆红素

μ
mol/L
血清肌酐

μ
mol/L
血尿素氮
mmol/L
1
未见异常
2
滴虫
3
假丝酵母菌
4
其他


/

/


阴道清洁度:
1
Ⅰ度
2
Ⅱ度
3
Ⅲ度
4
Ⅳ度



乙型肝炎表面抗原

乙型肝炎表面抗体

乙型肝炎
e
抗原

乙型肝炎
e
抗体

乙型肝炎核心抗体

1
阴性
2
阳性



1
阴性
2
阳性




乙型肝炎五项

梅毒血清学试验
*
HIV
抗体检测
*
B

*
总体评估

保健指导

1
未见异常
2
异常



1
个人卫生
2
心理
3
营养
4
避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响

5
产前筛查宣传告知
6
其他


/

/

/

/


转诊
1

2




原因:

机构及科室:

下次随访日期








随访医生签名


填表说明

1.孕妇第一次做产前检查(无论孕周大小,但尽量在孕
12
周前)时填写。若未建立
居民健康档案,需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。

2
.填表孕周:为填写此表时孕妇的怀孕周数。

3
.孕次:怀孕的次数,包括本次妊娠。

4
.产次:指此次怀孕前,孕期超过
28
周的分娩次数。

5
.末次月经:此怀孕前最后一次月经的第一天。

6
.预产期:可 按照末次月经推算,为末次月经日期的月份加
9
或减
3
,为预产期月
份数;天数加
7
,为预产期日。

7
.既往史:孕妇曾经患过的疾病,可以多选。

8
.家族史:填写 孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾
病或精神疾病,若有,请具体说明。< br>
9
.个人史:可以多选。

10
.孕产史:根据具体情况填 写,若有,填写次数,若无,填写“
0



2
11
.体质指数
=
体重(
kg

/
身高的平方(
m< br>)


12
.体格检查、妇科检查及辅助检查:进行相应检查,并填写检查结果。

13
.总体评估:根据孕妇总体情况进行评估,若发现异常,具体描述异常情况。

14
.保健指导:填写相应的保健指导内容,可以多选。

15
.转诊:若有需转诊的情况,具体填写。

16
.下次随访日期:根据孕妇情况确定下次随访查日期,并告知孕妇。

17
.随访医生签名:随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。












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