孕妇牙痛怎么办-
第
1
次产前随访服务记录表
姓名:
编号□□□-□□□□□
填表日期
孕妇年龄
丈夫姓名
孕
次
末次月经
既往史
家族史
个人史
年
月
日
年
月
日
或不详
丈夫年龄
产
次
预
产
期
丈夫电话
填表孕周
周
阴道分娩
次
剖宫产
次
年
月
日
1
无
2
心脏病
3
肾脏疾病
4
肝脏疾病< br>5
高血压
6
贫血
7
糖尿病
8
其他
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
1
遗传性疾病史
2
精神疾病史
3
其他
□
/
□
/
□
1
吸烟
2
饮酒
3
服用药物
4
接触有毒有害物质
5
接触放射线
□
/
□
/
□
/
□
/
□
6
其他
□
Kg
/ mmHg
□
□
□
□
妇科手术史
1
无
2有
孕产史
身
高
体质指数
听
诊
1
流产
2
死胎
3
死产
4
新生儿死亡
5
出生缺陷儿
cm
体重
血压
心脏:
1
未见异常
2
异常
□
肺部:
1
未见异常
2
异常
外阴:
1
未见异常
2
异常
□
阴道:
1
未见异常
2
异常
妇科检查
宫颈:
1
未见异常
2
异常
□
子宫:
1
未见异常
2
异常
附件
: 1
未见异常
2
异常
血常规
尿常规
血型
血糖
*
肝功能
ABO
Rh*
血红蛋白值
g/L
白细胞计数值
/L
血小板计数值
/L
其他
尿蛋白
尿糖
尿酮体
尿潜血
其他
辅助检查
肾功能
阴道分泌物
*
mmol/L
血清谷丙转氨酶
U/L
血清谷草转氨酶
U/L
白蛋白
g/L
总胆红素
μ
mol/L
结合胆红素
μ
mol/L
血清肌酐
μ
mol/L
血尿素氮
mmol/L
1
未见异常
2
滴虫
3
假丝酵母菌
4
其他
□
/
□
/
□
阴道清洁度:
1
Ⅰ度
2
Ⅱ度
3
Ⅲ度
4
Ⅳ度
□
乙型肝炎表面抗原
乙型肝炎表面抗体
乙型肝炎
e
抗原
乙型肝炎
e
抗体
乙型肝炎核心抗体
1
阴性
2
阳性
□
1
阴性
2
阳性
□
乙型肝炎五项
梅毒血清学试验
*
HIV
抗体检测
*
B
超
*
总体评估
保健指导
1
未见异常
2
异常
□
1
个人卫生
2
心理
3
营养
4
避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响
5
产前筛查宣传告知
6
其他
□
/
□
/
□
/
□
/
□
转诊
1
无
2
有
□
原因:
机构及科室:
下次随访日期
年
月
日
随访医生签名
填表说明
1.孕妇第一次做产前检查(无论孕周大小,但尽量在孕
12
周前)时填写。若未建立
居民健康档案,需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。
2
.填表孕周:为填写此表时孕妇的怀孕周数。
3
.孕次:怀孕的次数,包括本次妊娠。
4
.产次:指此次怀孕前,孕期超过
28
周的分娩次数。
5
.末次月经:此怀孕前最后一次月经的第一天。
6
.预产期:可 按照末次月经推算,为末次月经日期的月份加
9
或减
3
,为预产期月
份数;天数加
7
,为预产期日。
7
.既往史:孕妇曾经患过的疾病,可以多选。
8
.家族史:填写 孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾
病或精神疾病,若有,请具体说明。< br>
9
.个人史:可以多选。
10
.孕产史:根据具体情况填 写,若有,填写次数,若无,填写“
0
”
。
2
11
.体质指数
=
体重(
kg
)
/
身高的平方(
m< br>)
。
12
.体格检查、妇科检查及辅助检查:进行相应检查,并填写检查结果。
13
.总体评估:根据孕妇总体情况进行评估,若发现异常,具体描述异常情况。
14
.保健指导:填写相应的保健指导内容,可以多选。
15
.转诊:若有需转诊的情况,具体填写。
16
.下次随访日期:根据孕妇情况确定下次随访查日期,并告知孕妇。
17
.随访医生签名:随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。
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本文更新与2021-01-22 05:57,由作者提供,不代表本网站立场,转载请注明出处:http://www.xapfxb.com/yuer/421629.html
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