产前检查记录表

2021年1月22日发(作者：路粹)
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项目

第
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第
3
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第
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第
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随访日期







孕周（周）







主诉







体重

kg
kg
kg
kg
kg

血压

mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg

宫底高度

cm
cm
cm
cm
cm

产
cm cm cm cm cm
科
腹围

检
胎心率

次
/
分钟

次
/
分钟

次
/
分钟

次
/
分钟

次
/
分钟


查

胎方位







浮肿







血红蛋白值

g/L
g/L
g/L
g/L
g/L

尿蛋白







其他辅助检查







分类

1
未见异常

1
未见异常

1
未见异常

1
未见异常

1
未见异常

2
异常

2
异常

2
异常

2
异常

2
异常


1
个人卫生

1
个人卫生

1
个人卫生

1
个人卫生

1
个人卫生

2
膳食

2
膳食

2
膳食

2
膳食

2
膳食

3
心理

3
心理

3
心理

3
心理

3
心理

指导

4
运动

4
运动

4
运动

4
运动

4
运动

5
自我监测

5
自我监测

5
自我监测

5
自我监测

5
自我监测


6
分娩准备

6
分娩准备

6
分娩准备

6
分娩准备

6
分娩准备

7
母乳喂养

7
母乳喂养

7
母乳喂养

7
母乳喂养

7
母乳喂养

8
其他

8
其他

8
其他

8
其他

8
其他

1
有
2
无

1
有
2
无

1
有
2
无

1
有
2
无

1
有
2
无

转诊

原因：

原因：

原因：

原因：

原因：

机构及科
机构及科
机构及科

机构及科室：

机构及科
室：

室：

室：

室：

下次随访日期







随访医生签名







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项目

第
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第
9
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随访日期






孕周（周）






主诉






体重

kg
kg
kg
kg
kg
血压

mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
宫底高度

cm
cm
cm
cm
cm

产
科
腹围

cm cm cm cm cm
检
胎心率

次
/
分钟

次
/
分钟

次
/
分钟

次
/
分钟

次
/
分钟

查

胎方位






浮肿






血红蛋白值

g/L
g/L
g/L
g/L
g/L
尿蛋白






其他辅助检查






分类

1
未见异常

1
未见异常

1
未见异常

1
未见异常

1
未见异常

2
异常

2
异常

2
异常

2
异常

2
异常

1
个人卫生

1
个人卫生

1
个人卫生

1
个人卫生

1
个人卫生

2
膳食

2
膳食

2
膳食

2
膳食

2
膳食

3
心理

3
心理

3
心理

3
心理

3
心理

指导

4
运动

4
运动

4
运动

4
运动

4
运动

5
自我监测

5
自我监测

5
自我监测

5
自我监测

5
自我监测

6
分娩准备

6
分娩准备

6
分娩准备

6
分娩准备

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分娩准备

7
母乳喂养

7
母乳喂养

7
母乳喂养

7
母乳喂养

7
母乳喂养

8
其他

8
其他

8
其他

8
其他

8
其他

1
有
2
无

1
有
2
无

1
有
2
无

1
有
2
无

1
有
2
无

转诊

原因：

原因：

原因：

原因：

原因：

机构及科室：

机构及科
机构及科
机构及科
机构及科
室：

室：

室：

室：

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