目前在世界范围内的六种降压药物

2021年1月22日发(作者：施履吉)
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目前在世界范围内的六种降压药物




高血压病的现代 治疗药物，
目前主要有六大类，
即利尿剂、
β
受体阻滞剂、
钙拮抗剂 、
血管紧张素转换酶抑制剂（
ACEI
）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂及
α肾上腺能阻滞剂。另外
我国也有一些复方制剂及中药制剂在使用。



新指南认为目前六大类降压药都适合用于初始降压治疗，
因为降压治疗的益处主要来自
血压降低本身，
随机临床试验还未能提供不同类型降压药在血压降低程度相同时对长期结果
有不 同影响。
然而，
临床实际使用时有不少因素可影响降压药的具体选择，
例如社会经济因
素，患者的心血管危险因素状况，靶器官损害和并发症，
存在的合并症，患者对各类药物的降压疗效和不良反应，
与其它药物相互作用，
临床试验提供各类降压药长期作用的证据强度
等。
这六大类降压药物在降压效应上没有一致或可靠的证据认为有实质性的差别，
并均 可逆
转左室肥厚（
LVH
），但每一类药物在副作用上有重要的区别，在随机、对照试 验对病死率
和死亡率治疗效应的证据上，
各类药物间也有重要的差别，
而且不同的人体 对药物反应的差
异性很大。因此，需要个体化选择药物。对较老的降压药物如利尿剂、β
受体阻 滞剂证明
其益处的资料最多，关于钙拈抗剂及
ACEI
的资料相对较少，而近年问世的 血管紧张素Ⅱ受
体拮抗剂的资料则比其它降压药物更少。

1.
利尿剂有哪些类型？各有哪些特点？

高盐饮食与高血压有密切关系，
利尿 剂通过排钠利尿，
减少体内循环中钠和水的含量，
使血
容量下降而降低血压。
利尿剂的降压作用温和、
无耐药性而且价格低廉，
是世界卫生组织最
早推荐的一线降压 药物之一，常作为基础药物，用于治疗轻、
中度高血压，
特别适用于老年
人、合并心力 衰竭的高血压病患者。

利尿剂根据其不同作用特点可分为噻嗪类、袢利尿剂
和保钾利 尿剂。噻嗪类有氢氯噻嗪、氯噻嗪、吲达帕胺（商品名钠催离，国产制剂称作寿比
山）等。袢利尿剂有速 尿、袢利尿剂酸等。保钾利尿有氨苯喋啶，安体舒通等。

噻嗪类利
尿剂是世界卫生组 织最早推荐的一线降压药物之一，
90
年代初许多大规模试验证实噻嗪类
利尿剂单独或 与
b
受体阻滞剂联用在降低血压的同时，
能够减少脑卒中的患病率
25
～
36
％，
冠心病事件发生率
27
～
44
％。这 些证据进一步确立了利尿剂作为一线降压药的地位。

目前
认为：
①噻嗪类利 尿剂单独用于轻、
中度高血压可获得良好降压疗效。
可降低老年高血压的
卒中并发症。
尤适用于盐敏感性高血压、
合并心力衰竭需要适当利尿者。
②补钾或指导病人
食含钾的食物可避免或纠正低血钾的发生。③小剂量氢氯噻嗪
（～天）
不一定对糖代谢、脂代谢及尿酸代谢有不利影响。
即使有轻微升高作用，
停药后在短期内即可恢复正常。
有研究
证实：
长期临床较大剂量使用噻嗪类利尿剂可有升高血糖、
血脂、
血 尿酸及降低胰岛素敏感
性等代谢上的副作用。
因此，
在用药过程中应定期监测上述生化 指标，
当发现少数病人有上
述代谢异常时，及早停药。吲达帕胺作用时间较长，对糖、脂肪代谢 无不良影响，一般也不
引起低钾血症，
是一种较为理想利尿降压药。
④近年许多长期临 床实验观察证实；
利尿剂能
同时降低脑卒中、冠心病的发生率。⑤对于中、重度高血压，可以与 其他降压药联合应用，
增强降压疗效。例如与
ACEI
联合应用，可以明显增加后者的 降压作用。若系猝死的高危对
象或者有心动过速者，不妨再加用小剂量
b
受体阻滞剂如 美托洛尔，即三药联用。
总之，利
尿降压药只要掌握适当，仍然是治疗高血压较好的第一线药物 。

其中氢氯噻嗪最常用，一
般患者每天服用
1~2
次，一次
~25mg
。它的主要副作用是可以引起低血钾（正常值为
~L
），
低血钾 可以诱发严重心律失常，
还可以妨碍利尿剂的降压作用。
另外，
氢氯噻嗪对血胆固醇、
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血 糖和尿酸代谢、
性功能也有不良影响。
这些副作用与剂量有关，
低血钾的症状表现在全 身
或双下肢无力，或者有腹胀的感觉，当发生上述现象，查血钾后，确认低血钾，则可以通过
减 少剂量或补钾或与氨苯蝶啶、
安体舒通等保钾利尿剂合用以减少低血钾的发生。
氯噻嗪用
于糖尿病性高血压所达到的效益和风险均与剂量呈依赖关系，不首选，该药损害
β
细胞分泌，降低胰岛素敏感性，
增加肝糖产生及刺激胰高血糖素分泌，对糖尿病控制不利。现多主
张小剂量使用，
对糖、
脂肪代谢影响较小。
吲达帕胺是一种具有钙拮抗和心脏保护作用 的高
效、利尿降压药，它的作用时间较长，每曰
1
次即可，对糖、脂肪代谢无不良影响 ，可显著
减轻微白蛋白尿，
减轻左心室肥厚，
降压温和，
疗效确切，
是一种较为理想利尿降压药。

保
钾利尿剂如氨苯蝶啶的降压作用弱，不单独应用，常 与氢氯噻嗪合用以减少低血钾的发生，
常用剂量
25~50mg/
次，一曰
2
两次。安体舒通常用剂量
~25mg
，一曰
2
次。

袢利尿剂的利
尿作用最强、
最快，
也最易引起低血钾，
常用于较急的情况或 肾功能不良而对其它利尿剂不
敏感的患者，很少用于高血压病的慢性治疗。

使用利尿剂时应注意上述副作用的发生，以
便及时减量或停药。

2. β
受体阻滞剂

的降压作用机制是什么？可分为哪几类？药理学特点有何不同？

b
受体阻滞 剂应用于临床治疗高血压已有
30
多年历史。
b
阻滞剂作为最早被
W HO
确立的一线
降压药，
其优越性已被多数大规模试验证实，
特别是具有选择 性
β1
受体阻滞剂作用的第二
代
β
受体阻滞剂、兼有
α1< br>受体阻滞、β2
受体兴奋及钙拮抗作用的第三代
β
受体阻滞剂
的问世， 其应用曰趋受到重视。
b
受体阻滞剂降压机制尚未完全阐明，可能通过减慢心率，
减少 心排出量而降低血压，
另外还可通过抑制肾素释放，
阻滞突触前膜
b
受体使外 周交感神
经末梢去甲肾上腺素和肾上腺素释放减少等多种途径降低血压。
1978
年 世界卫生组织提出
的高血压阶梯治疗方案，
将
b
受体阻滞剂列为第一阶梯治疗 药物，
以普萘洛尔
（商品名心得
安）
为代表。
1994
年世 界卫生组织专家组正式提出的五类一线降压药物中，
b
受体阻滞剂仍
被列为一线降压药 物。
由于普萘洛尔的副作用较大，
相继出现第二代
b
受体阻滞剂，
它 们有
阿替洛尔（商品名氨酰心安）、美托洛尔（商品名美多心安或倍他乐克）、比索洛尔（商品
名康可）等。除其对支气管与周围血管收缩作用不明显外，其他不良影响依然存在。近
10
余年 来，
发现
b
受体阻滞剂与血管扩张剂联合应用，
可使二者的不利影响互相抵消 ，
提高了
降压有效率，
减少副作用。
故将上述两种药理作用结合在一个分子，
研制出具有多受体作用
或附加作用的
b
受体阻滞剂，
即所谓杂种b
受体阻滞剂称为第三代
b
受体阻滞剂，
它们有拉
贝洛尔、地来 洛尔、塞利洛尔、卡维地洛、氨磺洛尔、阿尔马尔等。目前
b
受体阻滞剂应用
于高血压 治疗的多达数十种，均有降低血压的作用，但其副作用不同，并各有其特点。

现
已明 确
b
受体阻滞剂能降低患者的血压，
并能降低心血管事件的发生率和死亡率。
对于合并
冠心病，心率较快，高循环动力状态的年轻高血压病患者用
b
受体阻滞剂可取 得较好效果；
对曾经有心肌梗死病史者，
作为二级预防更有良效；
对合并充血性心力衰 竭的患者应与强心
剂联合应用或慎用；伴有肝功能及中枢神经系统障碍者，选用水溶性较强的
b
受体阻滞剂，
如阿替洛尔；
伴肾功能障碍者选用脂溶性较强的
b
受体 阻滞剂如美托洛尔；
对糖尿病患者可
选用心脏选择性较强的
b
受体阻滞剂如阿 替洛尔、美托洛尔。

现有的资料尚未证明
b
受体
阻滞剂对高血压患 者预防心肌梗死发生是否优于利尿剂。
从
MRC
试验所获得的资料看，
似乎< br>接受利尿剂治疗较接受
b
受体阻滞剂治疗对病人更有益，
Hansson
认为这个结论的依据是不
足的，
因为
MRC
试验中，
接受
b
受体阻滞剂治疗组中
176
例因心动过缓而退出试验，
大量研
究表 明，
心肌梗死后病人接受
b
受体阻滞剂治疗非常有益，
特别是在预防猝死方面 ，
并且在
一定程度上心率降得越慢受益越大。所以，在
176
例病人中，有相 当部分的患者，可以从
b
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受体阻滞剂的治疗中获益，这必然影响了利尿剂与
b
受体阻滞剂疗效间的比较。在
SHEP
试
验中，
b
受体阻 滞剂只是用作利尿剂无效时的替补用药，
所以也不能就两者的疗效进行比较，
但
Han sson
同时指出这些试验都使用了
b
受体阻滞剂来治疗老年高血压，
对降低 血压及降低
心血管等疾病的发病率及死亡率有显著效果。
Kendall
分析
SHEP
及
STOP
试验的结果后认为，
在
SHEP
试验中 ，猝死是主要的死因，按
SHEP
治疗方案治疗，可明显地降低卒中的危险性，
但对猝 死无效。而
STOP
试验中，不仅卒中的危险性明显地降低，而且猝死的危险性也明显
地降低，出现这个结果的原因，
Kendll
解释为
STOP
试验治疗组中有
80
％的病人接受了
b
受体阻滞剂，如美托洛尔等，可有效地降低猝死的发生 率。此外，
高血压心肌梗死的一级预
防试验（
Heart Attack Primary Prevention in Hyertension HAPPHY
）及美托洛尔在高血
压病人中粥样硬化预防试验（
the Metoprolol Artherosclerosis Prevention in
Hypertension MAPHY
）结果表明，美托洛尔与利尿剂氢氯噻嗪及苄氟噻嗪< br>（
bendroflumethiazide
），在控制血压方面疗效相近，但美托洛尔 较利尿剂可更有效地降
低高血压所引起的心血管并发症的发生率，
美托洛尔可降低
30
％的猝死发生率。
由此可见
b
阻滞剂尤其适用于心肌缺血、老年高血压及猝死 的高危患者。

对于
b
受体阻滞剂能否用于
伴高血脂的高血压患者， 目前尚存争论。无内源
==
感活性的
β
受体阻滞剂，不论有无
b1< br>受体选择性，均增高
TG
和
VLDL
，降低
HDL
， 而不影响
TC
，具内源性活性的类型即使长期应
用亦不影响
TC
、< br>TG
和
HDL
。普遍认为
b
受体阻滞剂不能有效地降低血脂浓 度，应避免应用
于伴高血脂的高血压患者。
但也有人提出不同意见，
他们认为既然b
受体阻滞剂能够预防心
肌梗死病人猝死的发生，
那么可以认为：
其对血 脂的不利影响能被预防作用相抵消。
且有研
究证实，
b1
受体阻滞剂对脂质和 糖代谢的有害作用可能与所用剂量过大有关，减少剂量或
停药后在短期内即可恢复正常。
现有的资料表明
b
受体阻滞剂对高血压
LVH
的延缓或逆转
较弱 。
最近有学者比较了
ACEI
和
b
阻滞剂对并发
LVH高血压病人
LV
重量的影响，
按前瞻性
随机开放盲目终点研究
（
Prospective
Randomized
Open
Blinded
Endpoint
，
PROBE
）
方案 。
结果
ACEI
和
b
受体阻滞剂降低动脉血压相似，
但前者 能显著降低左室重量，
后者却不能。

此
外，
b
受体阻滞剂 单独应用降压疗效并非很理想，如合并使用其它降压药则降压疗效更好。

由于
b1< br>受体阻滞剂可产生心动过缓，心力衰竭，加重支气管哮喘，引起糖和脂质代谢紊乱
等副作用。因此 ，伴支气管哮喘、心力衰竭、严重窦性心动过缓、高度房室传导阻滞和周围
血管疾病者，
应忌用
b
受体阻滞剂。
但对心力衰竭伴快速心房颤动或心房扑动、
用洋地黄不
能控制心率者，可加用小剂量
b
受体阻滞剂，以利于控制心室率。

关于< br>b
受体阻滞剂的选
择，依据
1999
年
WHO
降压药 物治疗原则，比索洛尔因其半衰期长（
10
～
20
小时，美托洛尔
3
～
4
小时），谷（
T
）
/
峰（
P
）比值大于
70%
，故应为首选。下面介绍几种目前常用的
b
受
体阻 滞剂。
b
受体阻滞剂可分为脂溶性与水溶性二类，前者在肝内代谢、血浆半衰期短如
美托洛尔，后者主要以原型从肾脏排出、半衰期长如氨酰心安。①美托洛尔：为选择性
b
受体阻 滞剂，无内在拟交感活性与膜稳定作用，半衰期
3
～
4
小时，常用剂量为～< br>25mg/
次，
每曰
2
次。②阿替洛尔：为选择性
b1
受体阻滞剂，血浆半衰期
8
～
9
小时，常用剂量
25
～< br>50mg/
次、
每曰
2
次，
适于轻至中度高血压患者。
③比索洛尔：
为高度选择性
b
受体阻滞剂，
血浆半衰期
10
～
12
小时，可维持
24
小时降压作用。常用剂量
5
～< br>10mg/
次，每曰
1
次，可
平稳降低血压。
④拉贝洛尔：< br>为最早发现兼有
α1
受体阻滞及
b
受体阻滞剂作用的药物，
可
使周围血管阻力下降，
无内在拟交感活性和膜稳定作用，
对
b
受体阻 滞剂较对
α1
受体强
3
～
4
倍，
血浆半衰期～小时 ，
一般口服剂量
100
～
300mg/
次，
每曰
3
次；
静脉滴注剂量
l
～
2mg/kg
，
可迅速降低 血压，适于高血压急症的治疗，如急性主动脉夹层、嗜铬细胞瘤、妊娠高血压综
合征。⑤地来洛尔：为拉 贝洛尔的异构体，其激活周围
b
受体作用较拉贝洛尔强，而阻断
α1
受体作用 则较弱，具有较强的扩张周围血管作用，一般口服剂量
100
～
400mg/
次，每曰
1
次，可维持
24
小时降压疗效，也可静脉给药。本药对伴有心肌肥 厚或心肌缺血者更为合
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适。⑥塞利洛尔：具有高度血管扩张作用的选择性
b
受体阻滞剂，可部分激动
b2
受体，轻
度阻滞
α2
受体和 直接扩张周围血管。
其降压作用与美托洛尔相似，
由于具有血管扩张作用，
故心输出量 与心率均无明显改变。常用剂量
200
～
400mg/
次，每曰
1< br>次，对伴有冠心病者更
为合适。⑦卡维地洛：具有
b1
、α1
受体阻滞 及钙拮抗作用，口服吸收快，血浆半衰期
2
～
8
小时，通过
b
受体阻滞及血管扩张作用，可产生协同降压作用，常用剂量
10
～
20mg/
天，
每曰
1
次或分
2
次口服，可维持
24
小时降 压疗效。对伴有心力衰竭，肾功能不全，糖尿病
者降压较为安全。
b
受体阻滞剂治疗 高血压病有
b
受体阻滞剂副作用有特异性与非特异性
两类。
b1
受体 阻滞可产生心动过缓，房室传导阻滞，心力衰竭，变异性心绞痛加重；
b2
受
体阻滞可 使支气管哮喘加重，
糖尿病低血糖迟延，
末梢循环障碍及脂质代谢紊乱。
非特异性副作用，包括疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹、泪腺障碍、阳痿等。
具体分为 以下几类：
①碳水化合物代谢：
伴糖尿病患者，
由于
b
受体阻滞能阻 断肌糖原分解、
增加糖耐量，
故易掩盖低血糖症状致发生严重低血糖，
引起的低血糖也 不易恢复，
有时还可
诱发血压明显升高，但选择性
b1
受体阻滞导致低血糖较 少见（仍有争议）。②脂质代谢：
非内在拟交感活性类
b
受体阻滞（如氨酰心安、美托 洛尔等），可使甘油三脂增高，高密度
脂蛋白降低，对胆固醇一般无影响。
③血钾升高：
长期服用
b
受体阻滞剂，
可使血钾轻度升
高，运动时明显，可能由于
Na+-K+-
三磷酸腺苷酶泵内
b2
肾上腺活化受阻，致使钾不能从
细胞 外液向细胞内转移所致。
④体位性低血压：
服用第三代
b
受体阻滞后可产生体 位性低血
压，
这是由于
α
受体被阻滞所致。
⑤中枢神经系统：
脂溶性
b
受体阻滞剂易通过血脑屏障，
可产生失眠、多梦、幻觉及认知功能减退（如 倍他乐克），而水溶性则无此反应。⑥妊娠：
b
受体阻滞剂长期应用可引起胎儿生长迟缓、心动 过缓、低血糖、但仍可应用氨酰心安，拉
贝洛尔等治疗妊娠高血压综合征。
⑦撤停综合征：突然停用
b
受体阻滞剂会出现交感神经兴
奋的不同表现，如甲状腺功能亢进、心动 过速、狂乱、心绞痛发作及心肌梗死等，这可能由
干长期眼用
b
受体阻滞剂使
b
受体数目增多，
突然停药后增多的
b
受体与儿茶酚胺结合，
使心肌耗氧增加及血小板集聚，但应用具有内在拟交感活性类
b
受体阻滞剂，则副反应较少。

3.
钙拮抗剂

分为几种，各有何特点？目前对钙拮抗剂的评价如何？

自
1966
年德国人提出选择性钙拮抗剂的药理学概念以来，
3
种化学结构完全不同的选择性
钙 拮抗剂二氢吡啶类（如硝苯地平或称心痛定），苯烷胺类（如维拉帕米或称异博定），苯
噻氮唑类
（如地尔硫

）
进入临床使用也已达
20
年。
这三类药物 基本作用均为抑制钙进入细
胞内，
仅作用部位有所侧重而不同。
二氢吡啶类选择性作用 于血管，
抑制钙离子进入血管平
滑肌细胞，
间接舒张周围血管和降低外周阻力而发挥降 压作用，
是最常用的治疗高血压药物。
苯烷胺类，
苯噻氮唑类对血管选择性差，
不引起显著的血压下降，
对心脏的窦房结、房室结
有抑制作用，
易导致房室传导阻滞 ，
并有负性肌力作用，
适用于心率增快的高血压病人。

二
氢吡啶类 钙拮抗剂于
1993
年被世界卫生组织正式纳入一线降压药，其种类已由第一代（如
心 痛定）、第二代（如尼群地平、尼卡地平、尼莫地平和尼索地平）发展到目前的第三代。
它们或为剂型更 新（缓释与控释片，如硝苯地平、非洛地平缓释剂、硝苯地平控释片），或
为结构改造（如不同于硝苯地 平的其它二氢吡啶类制剂拉西地平、氨氯地平等）。

钙拮抗
剂降压作用的特点为：< br>①对高血压患者的降压幅度大，
正常血压患者对钙拮抗剂的反应不明
显。②药物起效迅速 、降压平稳、副作用小，服药顺从性良好。③降压同时不降低脑、冠脉
和肾的血流，突然停药不会引起血 压反跳。④对高血压合并冠心病、心力衰竭、周围血管病
的也有效。
⑤短期和长期治疗均有效，
且长期治疗可使左心室肥厚消退，
并防止动脉粥样硬
化发生。⑥新一代的长效钙括抗剂 作用周期长，服药次数少，使用方便。⑦因不增加心率，
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