类风湿中医诊疗规范2011终极版

2021年1月22日发(作者：卞兰)
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尪痹（类风湿关节炎）



中医诊疗方案



（
2011
年版）








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尪痹（类风湿关节炎）中医诊疗方案

（
2011
版）


一、疾病名称定义

.
................... .................................................. .................................................. ...
1

二、中医辨证分型和辨病特点

.
..... .................................................. ...............................................
2

1
、辨证分型

.
............ .................................................. .................................................. ............
2

2
、辨病特点

.
................................................. .................................................. .........................
4

三、中医治疗

.
......................................... .................................................. .......................................
4

1
、辨证治疗

.
...................... .................................................. .................................................. ..
4

2
、辨病治疗

.
......... .................................................. .................................................. ...............
7

3
、其它治疗

.
.............................................. .................................................. ............................
8

四、中医疗效评价

.
........................ .................................................. ................................................
9

五、中医治疗难点分析和解决措施

.
....... .................................................. ...................................
1
7

1.
难点分析

.
...................... .................................................. .................................................. ...
1
7

（
1
）急性期的炎症控制

.
............................................ .................................................. ........
1
7

（
2
）防治变证
.
........................................... .................................................. .........................
1
8

（
3
）中医疗效评价

.
............... .................................................. .............................................
1
8

2
．解决措施

.
....... .................................................. .................................................. ...............
1
8


一、疾病名称定义

类风湿关节炎
(Rheumatoid arthritis
，
RA)
是一种病因不明的
自身免疫性疾病，主要表现 为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节
滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、 韧带
和肌腱等，造成关节软骨、
骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功
能丧失。精品

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类风湿关节炎在中医学中没有对等病名，
根据其 临床表现，
属于
“尪痹”
、
“痹病”等范畴，在中医文献中也有“鹤膝风”< br>、
“痛风”
、
“历节”
、
“白虎历节风”等病名类似，一般是 指由于正气不足，感受
风寒湿热等外邪，痹阻经络及筋骨关节，气血不通，出现关节及周围
肌肉 的疼痛、肿胀、僵硬，甚则关节变形、骨质受损的一类疾病。

二、中医辨证分型和辨病特点

1
、辨证分型

辨证论治是 临床诊疗风湿病的重要原则。
类风湿关节炎的辨证应
首先辨别关节表现，然后结合全身症状和舌 象、脉象，来辨别疾病的
寒热、虚实、阴阳和表里，并且判断疾病的病势、病情和病机，据此
进 行治疗。

类风湿关节炎常见以下辨证分型。

（
1
）

湿热痹阻证


主症：关节肿胀，疼痛，触之发热，皮色发红。


次症：关节屈伸不利，晨僵，发热，口渴，咽痛，汗出，小便黄，大
便干。


舌脉：舌质红，苔黄厚、腻，脉滑数或弦滑。

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（
2
）热毒炽盛证

主症：关节疼痛剧烈，触之发热，关节肿胀，皮色发红，高热。

次症：关节屈伸不利，晨僵，口渴，咽痛，烦躁，汗出，小便黄，大
便干。


舌脉：舌质红，苔黄，脉滑数或弦数。


（
3
）瘀热互结证

主症：关节刺痛，疼痛夜甚，肿胀，甚至关节强直畸形，自觉发热。

次症：关节屈伸 不利，晨僵，皮下硬节，或有发热，口渴，关节局部
肤色晦暗，肌肤干燥无光泽，或肌肤甲错。

舌脉：舌质黯红，或有瘀斑或瘀点。苔薄黄，脉弦或涩。

（
4
）寒热错杂证

主症：关节肿胀，疼痛，局部发热，恶风寒。

次症：关节屈伸不利，晨僵，身热不扬，口渴，汗出，阴雨天加重，
肢体沉重。


舌脉：舌质红，苔薄白，脉弦。

（
5
）肝肾亏虚证


主症：关节酸痛，或隐痛，肿胀，或有关节变形。


次症：
关节屈 伸不利，
晨僵，
腰膝酸软，
乏力，
五心烦热，
口干咽燥，
盗 汗，头晕耳鸣。

舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉沉细数。


（
6
）痰瘀痹阻证

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主症：关节疼痛，夜间明显，肿胀，按之发硬，关节强直畸形。


次症：关节屈伸不利，晨僵，皮下硬节，关节局部肤色晦暗，肌肤干
燥无光泽，

或肌肤甲错，妇女月经量少或闭经。


舌脉：舌质黯红，有瘀斑或瘀点，苔白腻，脉涩或弦滑。

以上除寒热错杂证外，中医辨证诊断均需满足以下条件：

每个辨证分型的
3
项主症兼见
4
项次症，参考舌脉，可诊断为相
应证型。

寒 热错杂型需满足主症
4
项，兼见
4
项次症，参考舌脉，可以诊
断。< br>
2
、辨病特点

RA
的辨病治疗首先应该明确疾病 的活动期和缓解期。活动期主
要有关节的肿胀、疼痛、局部皮色发红、扪之发热、或伴全身发热、
舌质红、苔黄腻、脉弦滑等表现，以湿热痹阻为主要特征，还有部分
病人表现为热毒炽盛、寒热错杂、 瘀热互结证。而缓解期多以正虚伴
邪实为特征，关节症状中肿胀不明显，以酸痛、僵硬为主，兼见相应< br>证型的全身表现，其中以肝肾亏虚、痰瘀痹阻证等多见。


三、中医治疗

1
、辨证治疗

（
1
）

湿热痹阻证


治法：清热利湿，通络除痹
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方药：四妙丸加味。

苍术
12g
，黄柏
12g
， 川牛膝
24g
，薏苡仁
24g
，忍冬藤
24g
，土
茯苓
30g
。

伴发热者，加连翘、板蓝根、生石膏，高热者加羚羊角粉；关 节
肿胀明显者，
加防己、
泽泻、
秦皮、
车前草；
局部皮色发 红，
加丹皮、
赤芍；咽痛者加玄参、板蓝根。

此证型常用的中成药有湿热痹 颗粒、
清开灵颗粒、
清开灵注射液、
肿节风注射液、苦参碱注射液、痰热清注射液、炎 琥宁注射液等。

（
2
）热毒炽盛证

治法：清热解毒，凉血通络

方药：清痹饮


忍冬 藤
24g
、红藤
20g
、生石膏
30g
、连翘
15 g
、板蓝根
15g
、玄
参
15g
，赤芍
15g。

高热者加羚羊角粉；关节肿胀明显者，可加猪苓、茯苓、泽泻、
防己、车前草 ；局部皮色红热，加丹皮、赤芍。

此证型常用的中成药有自制清痹片、湿热痹颗粒（片）、清开灵颗
粒、清开灵注射液、肿节风注射液、苦参碱注射液、痰热清注射液、
炎琥宁注射 液等。

（
3
）瘀热互结证

治法：清热凉血，活血通络

方药：清络饮加减
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双花
20g
，连翘
15g
，知母
15g
，秦艽
15g
，石斛
15g
、牡丹皮
15g

阴虚内热者加生地、玄参、白薇、青蒿，瘀血明显者加桃仁、红
花、土元、全虫。

常用的中成药有痰热清注射液、清开灵注射液、苦碟子注射液、
炎琥宁注射液等。

（
4
）寒热错杂证

治法：祛风散寒，清热通络

方药：桂枝芍药知母汤加减

桂枝
12g
，

知母
15g
，白芍
15g
，白术
12g
关节肿胀明显者加猪苓、土茯苓、苍术；阴雨天加重、恶风寒等
寒象明显者加羌活、独活、防风、细 辛等；局部皮色发红、口渴、低
热等热象明显者，加丹皮、赤芍、忍冬藤、红藤等。

（
5
）肝肾亏虚证


治法：补益肝肾，强筋通络

方药：独活寄生汤加减

独活
20g
，

寄生
20g
，

防风
12g
，

川芎
12g
，熟地
15g
，

当
归
12g
，

白芍
15g
，肉桂
6g

关节肿胀明显者，加车前草、茯苓、防己等；关节冷痛明 显、畏
风寒者，加细辛、羌活、桂枝；腰膝酸软明显者加怀牛膝、狗脊、补
骨脂、炒杜仲等。< br>
常用的中成药有益肾蠲痹丸、痹祺胶囊、附桂骨痛胶囊等。
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（
6
）痰瘀痹阻证


治法：祛痰逐瘀，通络止痛

方药：身痛逐瘀汤加减

桃仁
12g
，

红花
12g
，赤芍
20g
，川芎
12g
，当归
12g
，秦艽
15g
，
羌活
15g

关节肿胀明显者加猪苓、土茯苓、苍术、泽泻；阴雨天加重、恶
风寒等寒象明显者加羌活、独活、细辛等；局部皮色发红、口渴、低
热等热象明显者，加丹皮、赤芍、 忍冬藤、红藤等。

常用的中成药有舒筋活血片、通痹片、尪痹片、复方丹参注射液、
疏血通注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液等。

2
、辨病治疗

辨病治疗主要根据
RA
活动期和缓解期的不同特点，选用不同的
中药。
如活动 期以湿热为主要病机特点，
在治疗时应适当加入清热解
毒、利湿通络的药物，如双花、连翘、土 茯苓、红藤等；缓解期正气
亏虚者，
根据阴阳气血亏虚的侧重点不同，
适当加入相应的 补益正气
的药物，如果已有关节强直变形的，应适当加入活血化瘀、化痰通络
的药物，如白芥子 、王不留行、桃仁、红花等。

在临床用药时，也应根据病变累及部位的不同，选用相应药物。
上肢可选用片威灵仙、羌活、桂枝以通经达络，祛风胜湿；下肢疼痛
者可选用独活、川牛膝、木 瓜以引药下行；累及颈椎，出现颈部僵硬
不适，疼痛，左右前后活动受限者，可选用葛根、伸筋草、桂枝 、羌
活以舒筋通络，
祛风止痛；
双膝关节肿胀，
或有积液者，
可用土 茯苓、
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猪苓、薏苡仁、泽泻、猫爪草以清热利湿，消 肿止痛；四肢小关节疼
痛、肿胀、灼热者，可选用土贝母、猫眼草、蜂房、细辛、漏芦等以
解毒 散结，消肿止痛。
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另外，结合现代 药理学研究，具有明确的抗炎、镇痛和免疫调节
作用的中药，如雷公藤、青风藤等，可以在
RA
明确诊断之后应用。
已经使用雷公藤成药制剂的（如雷公藤总甙）
，不宜在水煎剂中再 使
用雷公藤。有严重的肝肾功能不全者、未生育者及儿童，临床医师均
需权衡利弊，斟酌使用。

3
、其它治疗

（
1
）中药提取物及疗效明确的中成药

①雷公藤：雷公藤多甙30
～
60mg/
日，分
3
次饭后服。主要不良
反应是 性腺抑制，
导致精子生成减少男性不育和女性闭经。
雷公藤还
可以引起纳差、恶心、呕 吐、腹痛、腹泻等，可有骨髓抑制作用，出
现贫血、
白细胞及血小板减少，
并有可逆性 肝酶升高和血肌酐清除率
下降，其他不良反应包括皮疹、色素沉着、口腔溃疡、指甲变软、脱
发 、口干、心悸、胸闷、头疼、失眠等。

②青藤碱：青藤碱
20mg
，饭前口 服，每次
1
～
4
片，每日三次。
常见不良反应有皮肤瘙痒、
皮疹等过敏反应，
少数患者出现白细胞减
少。

③白芍总甙：常用剂量为600mg
，每日
2
～
3
次。毒副作用小，其
不良反应 有大便次数增多，轻度腹痛，纳差等。

④火把花根片：每次
3
～
5
片，每日
3
次，饭后服。主要不良反应
有恶心、畏脘不适，
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伴中、重度肾功能不全或拟生育的青年男女慎用，儿童慎用。

（
2
）针灸

针灸治疗
RA
，一般以患部和循经取 穴为主，也可取阿是穴。湿热
痹可用毫针泻法浅刺，
并可用皮肤梅花针叩刺。
寒湿痹多 用艾灸或深
刺留针，疼痛剧烈的可用隔姜灸。

取穴应根据病变部位选择，常用的穴位有：

肩关节：肩髃、肩髎、腘俞。

肘关节：曲池、合谷、天井、外关、尺泽。

腕关节：阳池、外关、阳溪、腕骨。

膝部：犊鼻、梁丘、阳陵泉、膝阳关。

髋关节：环跳、居髎、悬鈡。

踝部：申脉、照海、困仑、丘墟。寒湿盛者加肾俞、关元；湿热
痹加大椎、曲池。

灸法中常用的有瘢痕灸、温和灸或雀啄灸、隔姜（蒜）灸、无瘢
痕灸。

其它还可采用的针灸方法有梅花针、穴位注射等。

（
3
）推拿


取穴参照针灸取穴，常用手法有点、 压、扣、揉；循患肢经络采
用推、拿、弹、揉、摩等手法。

四、中医疗效评价

为了更加客观的观察中药对
RA
的疗效，
明确、
系统的中医症状评
分机制十分必要。
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