蛛网膜下腔出血案例分析

2021年1月22日发(作者：边军)


一、患者病情


蛛网膜下腔出血案例分析

床号：
###
床



姓名：
###


性别：女



年龄：
62
岁




籍贯：
####

入院日期：
2012
—
05
—
11
入院医疗诊断：

蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤？、高血压
3
级极高危组

主诉：
突发头痛呕吐
5
小时，神志模糊
15
分钟

现病史：
患者
5
月
11
日凌晨
0
时许无诱 因觉头痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃
内容物，至我院急诊就诊，解大便时突发意识模糊，伴频繁呕吐， 无肢
体麻木活动障碍，无抽搐，入院后神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径
约
2.5m m
，光发射灵敏，双侧巴氏征阴性，颈强直，颏胸距
2
横指，下
午
1 6
：
00
在局麻下行
DSA
全脑血管造影术，
17
：
40
术毕安返回房，
脑血管造影示：颅内动脉瘤，现患者神志清楚，双侧瞳孔等大等 圆，直
径约
2.5mm
，光发射灵敏，在院继续接受治疗。

既往史：
（疾病史、用药史、手术史、过敏史）

既往有高血压病史
3
余年，血压最高
180/90mmHg
，平素服用降压灵控
制血压，血压控 制情况不详，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，
否认输血史，无药物、食品过敏史，预防接种随社 会进行。

家族遗传史：
否认家族性、遗传性疾病史

日常生活规律及自理程度：

1
、饮食情况：饮食规律以米面为主，一日三餐 ，饮食以低盐低脂、清淡易消化，
现以高热量、高蛋白、高维生素清淡易消化的流质饮食为主。


2
、
休息与睡眠情况：
发病期睡眠每天
6
—7
小时，
现患者仍能保持正常睡眠时间。

3
、排泄情况：大便 干结，
2
—
3
天
1
次，小便无明显异常，目前予留置导尿留 取
小便，大便干结，
2
—
3
天通便一次。

4
、日常活动与自理情况：平时生活有规律，生活自理。


5
、嗜好：无烟酒不良嗜好

心理社会资料：
（包括心理状态、对疾 病的认识，个人工作学习情况，经济与家
庭支持系统等）





患者因突发疾病，家属对其没有心理准备，加之病程长，病情重，焦虑，担
心疾病预 后，患者有三个儿子，经济状况良好，故经济不成问题。现由三个儿子
轮流照顾。

二 、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般情况、心肺腹部体
检等阳性体征、专科情况）

T
：
36.
0
℃

P
：
56
次
/
分

R
：
18
次
/
分

卧位

BP
：
180/107mmHg
身高：
卧床
< br>体重：卧床，患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约
2.5mm
，光发射
灵 敏，双侧巴氏征阴性，颈强直，颏胸距
2
横指，颈部有抵抗，胸廓无畸形，双
肺呼吸音 稍粗，未闻及湿罗音，
Hr
：
56
次
/
分，律齐，未闻及杂 音，腹部平软，
生理反射减弱。

三、实验室检查及其它诊断性检查结果：

实验室检查：白细胞：
12.94
×
10
9
/L
超敏
C
反应蛋白：
30.2mg/L
痰培养：浅
黄金色单胞菌

CT
示：右侧基底节区出血、蛛网膜下腔出血

DSA
全脑血管造影示：右侧大脑中动脉动脉瘤


四、目前主要治 疗方案（饮食、静脉用药、口服给药、皮下注射、肌
肉注射药物、雾化治疗、注射泵的使用、翻身、拍背 等）

患者予低盐低脂、清淡易消化鼻饲流质，予甘露醇、甘油果糖脱水降低颅内压，
尼莫地平注射液
4ml/h
泵入，防止脑血管痉挛，止血、抗炎、护胃、营养神经等
对 症治疗，雾化吸入
Bid
稀释痰液，
q2h
翻身拍背。

五、主要护理问题：

（一）术前

1
、脑灌注障碍：与颅内压增高、脑水肿有关

2
、潜在并发症：脑疝

3
、低效型呼吸形态：与颅内压增高有关

4
、舒适的改变：与绝对卧床、头痛有关

5
、清理呼吸道无效：与咳嗽无力有关

6
、焦虑：与担心预后有关

7
、知识缺乏：缺乏疾病相关知识

（二）术后

1
、躯体移动障碍：与神经肌肉障碍有关。

2
、有误吸的危险：与吞咽障碍有关。

3
、体温过高：与颅内压增高、中枢性高热有关。

4
、排尿型态的改变：与神经病变有关。

5
、营养失调：低于机体需要量，与吞咽困难有关。

6
、便秘：与绝对卧床休息、限制活动有关。

7
、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床限制活动有关。


8
、有受伤的危险：与剧烈头痛、烦躁不安有关。

9
、生活自理缺陷：与医源性限制有关。

10
、潜在并发症：脑疝。

11
、潜在并发症：再出血

12
、潜在并发症：消化道出血。

13
、潜在并发症：泌尿系感染。


14
、潜在并发症：血栓形成。


15
、有感染的危险：与留置导尿有关。


六：主要护理措施（突出该患者护理重点、个性化护理措施，含需考
核的护理操作）

（一）术前：

1
、加强家属心理护理，简单告知病情及术前准备的目的和相 关注意事项，取得
理解合作。

2
、避免引起颅内压增高的因素，如：用力咳嗽、打喷嚏，用力大便等。

3
、密切观察神志、瞳孔、生命体征的变化及头痛呕吐症状，发现异常及时汇报。
< br>4
、遵医嘱吸氧、吸痰、保留导尿、心电监护，建立静脉通道，合理用药，对症
治疗。< br>
5
、根据病情取正确体位，昏迷患者取去枕平卧位头偏向一侧，暂禁食，防止呕
吐物窒息。

6
、遵医嘱积极做好术前准备。

（二）术后：