肺炎的临床诊断程序

2021年1月22日发(作者：姜鉴)
肺炎的临床诊断程序


肺炎的诊断程序包括：

一、确定肺炎诊断


首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染 区别开来。呼吸道感染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状，但
各有其特点，
上下呼吸道感染无肺实 质浸润，
胸部
X
线检查可鉴别。
其次，
必须把肺炎与其他类似肺炎区 别开来。
肺炎常需与下列疾病鉴别。



（一）肺结核

肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸等。
X
线胸
片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核 杆菌。一般抗
菌药物治疗无效。

（二）肺癌

多无急性感染中毒症 状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺
癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生 素治疗后肺炎症不易消散，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗生
素治疗后肺部炎症不易 消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对其是有吸烟史及年龄较大的
患者，更需加以 注意，必要时进一步做
CT
、
MRI
、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以 免贻误诊断。

（三）急性肺脓肿

早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但 随着病程病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的
特佂。
X
光片显示脓腔及气液平，易与 肺炎相鉴别。

（四）肺血栓栓塞

肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素， 如血栓情静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤
等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充 盈，
X
光线胸片示区域性肺纹理减少，有时可见尖端指
向肺门的楔形阴影，动脉血气分 析常见低氧血症及低碳酸血症。
D-
二聚体、
CT
肺动脉造影、放射性核素肺 通气
/
灌注扫描和
MRI
等检查可帮助进行鉴别。

（五）非感染性肺部浸润

还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺 不张、肺嗜酸性粒细胞
浸润症和肺血管炎等。


二、评估严重程度


如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。除此之外 患者如有下列危
险因素会增加肺炎的严重程度和死亡危险：

（一）病史
< br>年龄＞
65
岁；存在基础疾病或相关因素，如慢性阻塞性肺疾病（
COPD）
、糖尿病、慢性心、肾功
能不全、慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切 除术后状态、长期嗜酒或营养不良。

（二）体佂

呼吸频率＞
30
次
/
分；脉搏≥
120
次
/
分；血压＜
9 0/60mmHg;
体温≥
40
℃或≤
35
℃；意识障碍；
存在肺外感染病灶如脑膜炎，甚至败血症（感染中毒症）
。

（三）实验室和影像学异常

血白细胞计数＞
20X109/L
；呼 吸空气时动脉血氧分压（
PaCO2
）＞
50mmHg;
血肌
酐＞
106umol/L
或血尿素氮＞
7.1mmol/L
；血红蛋白＜
90g/L
或血红细胞比容＜
0.30
；血浆白蛋白
25g/L
；感 染中
毒症或弥散性血管内凝血的证据，
如血培养阳性、
代谢性酸中毒、
凝血酶 原时间和部分激活的凝血活酶时间延长、
血小板减少；
X
线胸片病变累及一个肺叶以上 、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。


重症肺炎目前还没有普遍认同的标准 ，如果肺炎患者需要呼吸支持
(
急性呼吸衰竭、气体交换恶化伴高碳酸
血症或持续低氧 血症
)
、循环支持
(
血流动力学障碍、外周低灌注
)
和需要 加强监护和治疗
(
肺炎引起的感染中毒症
或基础疾病所致的其他器官功能障碍
)
可认为重症肺炎。目前许多国家制定了重症肺炎的诊断标准，虽然有所不
同，但均注重肺部病 变的范围、器官灌注和氧合状态。

我国制定的重症肺炎标准如下：

（１）意识障碍；

（２）呼吸频率
>30
次／分；
（３）
PaU2~60mmHg
、
Pa02
／
nQ<300，需行机械通气治疗；

（４）血压
<90
／
60mnHgI
；

（５）胸 片显示双侧或多肺叶受累，或人院
48
小时内病变扩大≥
50
％；

（６）少尿：尿量
<20ml
／
h
，或
<80ml
／
4h
，或急性肾衰竭需要透析治疗。

三、确定病原体


由于人类上呼吸道粘膜表面及其分泌物含有许多微生物，即所谓的正常菌群，因此，途经口咽 部的下呼吸道分
泌物或痰极易受到污染，影响致病菌的分离和判断。同时应用抗生素后可影响细菌培养结 果。因此，在采集呼吸
道培养标本时尽可能在抗生素应用前采集，避免污染，及时送检，其结果才能起到 指导治疗的作用。目前常用的