第34讲心下痞证

2021年1月22日发(作者：钱渊)
第
34
讲心下痞证（
2
）

我们上次课讲的是心下 痞证。
所谓心下痞证是指以心下痞这个症状为主证的一组证候，
心下
痞是一个自觉症状 ，
它是指病人自觉心下，
也就是上腹部，
也就是胃脘部自觉堵塞胀满不通
的一 个自觉症状，
如果这个证候是以心下痞为主要临床表现，
这样的证候我们就把它叫做心
下痞证。


中焦是人体的半上半下之枢，心火的下交，肾水的上奉，肺气的肃降， 肝气的生发，胃气的
降浊，
脾气的升清，
都要通过中焦，
而且中焦胃气对人体 的阴阳、
气血、
水火、
气机的升降，
有主动的调节和控制作用。


我们上次课把这种中焦对人体的阴阳、
气血、
水火、
气机的升降的 主动的调节和控制作用叫
做中焦的斡旋作用。

当胃气虚，
或者由于邪气的干 扰或者既有胃气虚又又邪气的干扰，
导致中焦斡旋失司的时候，
中焦就会出现枢机不利、气机壅 滞，因此就出现了心下痞这样的一个主证。

我们上次课谈到了热痞、
谈到了热痞兼阳 虚。
所谓热痞是无形热邪留扰中焦，
干扰了中焦的
斡旋机能，使中焦斡旋失司，枢机不 利。它的临床表现是

心下痞，按之濡，其脉关上浮”
，
关脉是候中焦，
浮是主热的，
这我们在上次课都谈到过了，
说明这个心下痞是无形热邪留扰
中焦所导 致的。它胃虚的情况并不明显。



为什么说心下痞按之濡呢？这是和结胸 证，
水热互结的热实证相比较、
相鉴别的。
大结胸证，
心下痛，
按之 石硬而心下痞证是热邪没有和有形的病理产物相结，
所以上腹部按之柔软这是
和结胸证相鉴别的 一个很关键的证候。


无形热邪留扰中焦，干扰了中焦的斡旋机能，出现了心下痞 ，在治疗上用大黄黄连泻心汤。
《伤寒论》
中的大黄黄连泻心汤只有大黄和黄连两味药，
大黄这个药本来是泻热的，
有泻下
的作用的，
但是在这里要清中焦无形之热的话所以 大黄和黄连用开水浸泡，
取其寒凉之气来
清中焦无形之热，不取其苦涩之味，
防止它直 下肠胃，这是我们上次课曾经提到的。这个大
黄黄连泻心汤，
以及后面我们提到的附子泻心汤中 的大黄、黄连、
黄芩三个药同用，后世医
家就把大黄、
黄连、
黄芩三个药同用 的叫三黄泻心汤。
三黄泻心汤在后世应用的时候治疗胃
热的证候，它是比较广范的。


比方说胃热引起的口臭，大便干燥、牙龈肿痛、吐血、衄血。如果仅仅是无形热邪留扰中焦< br>的话那用大黄、黄连或者再加黄芩开水浸泡，就可以了，如果伴有大便秘结、口臭、牙龈出
血甚至 鼻衄等等，你看唐容川的
《血证论》里头止血的第一个方子治胃热盛的吐血、衄血的
第一个方子 就是大黄黄连泻心汤，
只不过这个热比较盛，
所以他不再用开水浸泡而是水煮以
后增强 它泻热、凉血、止血的作用。


所以凡是胃热盛的还有有的人胃热盛由于阳明经通 过面部总是嘴唇干干的、
脸红红的脸总是
烘热的，
也有人用大黄黄连泻心汤或者用三黄 泻心汤，
这是我们上次课谈到的第一个证候热
痞。

所谓热痞兼阳虚是指既有 无形热邪留扰中焦的心下痞，
又兼有肾阳不足、
表阳不固的恶寒汗
出。
在这种 情况下，
只用清热的药可能就会伤肾阳，
只用补肾阳的药可能就会助中焦的热邪，
所以 仲景用附子泻心汤。


所谓附子泻心汤是三黄泻心汤加附子，
附子要专门 煮取汁来温肾阳以助表阳，
三黄开水浸泡
取它寒凉之气来清中焦无形之热，这是我们学到的一个 很典型的寒热并用的方剂。

我们在讲栀子鼓汤那类方子的时候提到一个栀子干姜汤，
治疗胸中有热，
见到了心烦，
脾阳
不足，见到了下利，用栀子干姜汤清上温下，寒热并 用。

我们现在讲到的附子泻心汤一个是用三黄清中焦无形之热，一个是用附子温肾阳以固表阳 ，
又是寒热并用的一张典型的方子，
所以
《伤寒论》
中这种寒热并用或者攻补 兼施的方剂的组
方成就是很高的，我们应当特别注意学习这种组方用药的思维方法方法和它们的规律。< br>

下面我们接着讲第三个方证，
那就是痰气痞。
也就是我们讲义上 第
149
条所说的半夏泻心汤
证，请大家打开讲义第
82
页看原文第
149
条，

伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具”
，
这段 话讲的是一个外感病在五六天的时候，
已经接近了六七天病情就可能发生变化。
新变化
以后的证候是什么呢？

呕而发热”
，
呕吐是胆热犯胃的表现。
我们前 面曾经多次提到过少阳
病存在着胆热气郁的问题，少阳胆腑有热，胆腑属木，脾胃属土，木病最容易克土 ，后面我
们还会专门提到这个问题，所以胆热最容易犯胃，肝病最容易犯脾，当然胆病它也会犯脾，胆热最容易犯胃，胃气上逆就会出现呕吐。


所以在《伤寒论》中常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。

这样 的例子我们还用再举吗？

伤寒一日，
太阳受之，
脉若静者，
为不传，
颇欲吐，
若躁烦，
脉数急者为传也。
”那个颇欲吐，就提示邪入少阳。第61
条，

下之后，复发汗，昼日烦躁
不得眠，
夜而安静

一个肢体躁动不宁的人会不会是少阳病的心烦呢？

不呕，
不渴，
无表 证，
脉沉微，身无大热者干姜附子汤主之”
，那个不呕就是没有少阳病。在这里的
呕而发热

呕
就提示了少阳病的存在，
这是胆热犯胃，
胃气上逆的 表现。这个发热是什么证候呢，是热郁
胆腑的表现，热郁胆腑可以见到持续的发热。


所以少阳病的热型有两个，
如果是寒邪在经的话，
它会见到往来寒热。那个往来寒热它在恶
寒的时候，
它总是有寒邪伤阳气的问题，
因为少阳是个小阳，
是个弱阳，它抗邪的能力不能
够持续，所以寒在少阳经的时候，正邪相争，互有进退，正气占优 势的时候它就发热，邪气
占优势的时候它就恶寒，
所以少阳邪在经的时候是往来寒热。
但是当热郁胆腑的时候邪气就
完全化热了，
这个时候它就应当是持续的发热，
所以热郁 胆腑就是持续的发热，
所以我们不
要以为少阳病只是往来寒热，
少阳病还有个热型就是 呕吐而发热，
这我们讲到少阳病篇的时
候还会具体谈到。


所以

呕而发热者

正是热郁胆腑的表现，
因此张仲景说

柴 胡汤证具”
，
这就已经具备了小柴
胡汤的适应证。
”而以他药下之”
，少阳病是忌用汗、吐、下的，因为少阳是个小阳，是个弱
阳，
我们在最开始的时候说少阳的阳 气的量是多少呢？是一阳，
是一份儿阳气，
阳明阳气的
量是两份儿阳气，
太阳 阳气的量是三份儿阳气，
所以少阳阳气的量最小，
后世医家把少阳叫
做小阳，弱阳、幼 阳、稚阳、嫩阳，所有形容幼小的话都用在了形容少阳的阳气上，所以少
阳抗邪的能力是不足的，
用汗法不能解决少阳的邪气，
用下法也不能驱除少阳的邪气，
用吐
法还不能驱除少阳 的邪气，
这些攻邪的治法不能驱除少阳的邪气，
只能白白的耗伤少阳的正
气，而使病情 恶化，所以少阳病要禁汗、禁吐、禁下。


《医宗金鉴·伤寒心法要诀》根据《伤 寒论》的原文归纳了一个歌诀，

少阳三禁要详明”
，
少阳要三禁，禁汗吐下，

汗谵吐下悸而惊”
，发汗就会谵语，吐下就会出现惊悸，

甚则吐下利不止”
，
严重的，
误用吐下以后，
就会导致下利不止，
水浆不入命难生

不仅下利不止，
连喝水都喝不下去，
你想想下面下利不止 ，上面口噤难开，那他的预后是相当危险的，
所以
少阳要禁汗、禁吐、禁下。


可是这一条

而以他药下之

这是违犯了少阳治疗的禁忌，< br>所好的是这个人的造化不错，
没有
因为医生误用下法而导致病情的恶化。

柴胡证仍在者，
复与柴胡汤”
，
少阳病仍然存在，柴胡汤的适应证仍然存 在。
有是证就用是
方，你再给他用柴胡汤，

此虽已下之，不为逆”
， 这虽然已经误用过下法，还不算大错，病
情没有发生特别的恶化嘛，但是毕竟因为误下，正气受挫，吃了 小柴胡汤以后，就表现出一
个战汗作解的临床表现，

必蒸蒸而振，却发热汗出而解”< br>。


战汗作解，
我们在前面讲太阳病自解的方式的时候，
曾经提到过这个词。
我们在讲太阳病自
解的方式的时候，有自汗自解的，有自衄作解的，
也有战汗作解的。战汗作解的过程先有寒
战，这是邪气与正气相争的表现。这里所说的

蒸蒸而振”
，蒸蒸是什么意思？蒸蒸，盛也，
就是兴盛的样子，
兴盛貌，
什 么东西兴盛，
这主要看你修饰什么，
如果蒸蒸而振是修饰寒战，
振者动也，肢体的颤动 ，身体的颤动，是修饰寒战的，那是寒战兴盛，如果是修饰发热的，
蒸蒸而热，
那是形容发热兴 盛，
如果是形容我们的建设事业蒸蒸日上的，
那是说我们的建设
事业兴盛，
所 以它是个联绵词。
联绵词无定字，你怎么写都可以，
你把底下几个点都去掉也
可以，< br>把草字头去掉也可以。
所以不要一见到蒸蒸就想到蒸笼，
在我们好些书上一看到蒸蒸就是蒸笼，
把

蒸蒸而振

也说成是里热由里向外蒸腾，
向 外透发，
那能不能说我们的建设事
业象蒸笼一样发烧哇？


我想 不可以吧，
所以不要见到蒸蒸就想到蒸笼，
蒸蒸发热你用蒸笼来解释还可以，
里热炽盛
的样子，

蒸蒸而振

的蒸蒸它就不是热，它是什么呢，它是寒战盛的样 子，蒸蒸就是盛。

我过去举过联绵词可以是双声的，
可以是叠韵的，
也可以 既是双声又是叠韵，
两个字都是一
样，重叠起来，
都可以构成联绵词，
像马虎 这个词在古音里头就是个双声的。马虎这个词我
们今天都知道说小张小李办事马马虎虎，
丢三落 四，
你要解释马虎这个联绵词的话，
你把马
和老虎拆开来解释，
你说小张小李 的行为和马有什么关系，
和老虎有什么关系，
不能解释这
个字义。
像玻璃也是 个联绵词，
大家都知道玻璃玻璃，
你说把这个玻这个璃拆开解释它的字
义，你能解释吗 ，不能解释。所以我们在解释联绵词的时候就看它修饰的是什么，
修饰的是
蒸蒸而振，是寒战的 话，振就是寒战，振者动也，那就是说寒战兴盛的样子，如果修饰词是
蒸蒸而热那就是热势兴盛的样子，
如果是形容我们的建设事业蒸蒸向上的，
那就是我们的事
业兴旺发达的样子。这是我特 别强调蒸蒸在这里当什么讲，是指的寒战盛，剧烈的寒战。



却发热汗出 而解”
，
却当什么讲？却就是再，

何当共剪西窗烛，却话巴山夜雨时”
，那个却
不就是再的意思嘛，
这个病原来有发热，

呕而发热者，柴胡汤证具

原来就有发热。
现在寒
战的时候，
发热暂时没有了，随着寒战之后又 出现了发热，所以他说

却发热”
，这个发热是
怎么回事呢，
这个发热 是正与邪争，
但是这个发热和前面原来的病证本身的发热的性质不一
样，这个发热是正与邪争， 正气欲驱邪外出的时候的一种亢奋的表现，
随后汗出，
是正胜邪
却。


所以战汗的三个阶段是寒战、发热、汗出，寒战是正邪相争，邪气占优势，你吃了药了，正< br>气开始聚集力量抗邪了，
在药力的作用下，邪气一看，你要抵抗我，因为正气毕竟在经过误
治以后有点挫伤，
所以邪气就立即调动它的势力来和正气相争，
这个时候原来发热的症状暂< br>时隐匿不见了，
就出现了明显的寒战，然后正气在药力的作用下，
蓄积力量奋起抗邪，< br>能够