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第24讲邪热壅肺证

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-01-22 01:10

月经初潮症状-

2021年1月22日发(作者:詹初)

24
讲邪热壅肺证、协热下利证

上次课的最后,
我们谈 到了栀子豉汤和栀子豉这一类方子的适应证,
我们把这个证候叫虚烦
证。之所以说它是虚烦,是 说它是无形的热邪,留扰胸膈,蕴郁心胸。在《伤寒论》中,凡
是邪气和有形的病理产物,象痰、水、瘀 血、食积、虫积等等,这些有形的病理产物相结的
时候,
仲景习惯用实字。
当邪气没有 和有形病理产物相结的时候,
仲景一般不用实字。
不仅
不用实字,有时还用虚字。这里 所说的虚烦,就是指的无形的热邪留扰胸膈。


我们在上次课最后谈到胸中郁热下 扰,出现了腹部气机不畅,
病证上有虚烦、下有腹满,导
致了病人卧起不安,治疗用栀子厚朴汤 。这是第
79
条。我们下面接着往下看原文,等把栀
子豉汤这类的方证谈完之后,我们 再给它做小结。


请大家打开讲义第
47
页,看原文第
80
条。
”伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,
栀子干姜汤主之”
。 这个丸药是汉代流行的一种具有强烈泻下作用的成药。据考察,汉代流
行的这种具有强烈泻下作用的成药 ,
大体是两大类,
一类是甘遂为主要成分的甘遂制剂,

类药适合于治疗腹水 这类的病证。
比方说,
汉代由于寄生虫病的原因,
可能引起肝硬化腹水
的病人 比较多,腹胀如鼓,痛苦难耐。在那种医疗条件下,没有更多的方法可以治疗,所以
经常买一点含有甘遂 制剂的具有泻下逐水功能的成药,
一吃,
大小便一通,
不久这种肚子胀
满的症 状暂时得到缓解。
以至于这个药被人们用得比较多,
所以它才做成成药。
另外一类呢,
是以巴豆为主要成份的辛热的泻下的成药。
汉代的时候,
平均气温比现在要低一些,< br>人们粗
茶淡饭,饮食生冷是常见的事情,难免就导致寒积内滞,
出现了梗阻。
食 物团性的寒邪凝滞
的这种肠梗阻,也是腹胀如鼓、恶心呕吐,腑气不降。由于这种证候非常常见,所以也 就有
流行的一种泻下寒积的,
以巴豆这种辛热泻下剂为主要成份的泻下药,
这种丸药用 的机会也
就比较多,
人们买完了一吃,大便一通,
这种寒凝食滞的证候得到了缓解。< br>所以汉代的丸药
就两大类,
一类是泻下逐水为主的,
一类是辛热荡除寒积为主的 ,
现在临床上这两类的证候
非常少见,自然治疗这两类的成药就不会再流行。
”伤寒< br>
一个外感病,

医以丸药大下之”

无论是巴豆制剂还是甘遂制 剂,对一个外感表证来说,那都是不适合的。


结果导致了表邪不解,余热留扰胸 膈,出现了胸烦,同时脾气脾阳被伤,又出现了下利,余
热不去,又出现了身热不去又有微烦,余热未尽 ,因为用过丸药,他下面又有下利不止,这
就形成了上有热,下有寒,上热下寒的证候。
上热表 现了身热不去和心烦,
下寒表现了大便
溏泄。在这种情况下,单纯的清上热,就容易更伤脾阳伤 脾气,单纯的温下寒,就容易助上
焦的热,
所以仲景采用了栀子甘姜汤清上温下,
当然 这个上和下是相对而言的,
这个下实际
是中焦,是脾胃,清上温下,清解胸中的热。温脾阳散脾 寒,治疗虚寒性的下利,这是个典
型的寒热并用的方子。


过去有一次给 本科班的同学上课,课间的时候一个同学走到我跟前,他拿着两个半杯的水,
一杯显然是热的,一杯显然 是凉的,
你看哪杯是热的,哪杯是凉的?他这话没说完,我就知
道他要干什么。
因为那 天下课的时候正好讲到了栀子干姜汤,
你是不是想把这两杯水倒在一
块,问我这水是凉的还是热 的。他说是。结果这一倒显然是温的。他说

干姜是热的,栀子
是凉的

煮在一个锅里,那就温了,清热的药也不清了,温里的也不温里了。我说中药在人
体内的作用,和简单的 冷水热水相混合的物理作用是不一样的。中药它有性味,它有归经。
可以说,大路朝天,各走半边。栀子 是清三焦之热的,干姜专门是温脾阳散脾寒的,它们并
行不悖。
它和单纯的冷热相均衡成温水的 物理效应完全不是一回事,
它在体内各发挥各的作
用。


一个病 人明显的是热证,你给他开寒凉的,清热的药,这种大夫容易当。明显的是寒证,你
给它开温里的清寒的 药,这医生的方子也好开。

问题是在临床实际上,
有许多病人常常是寒热并见,虚实兼有,
你根据他的具体的实际情况,
开一个寒热并用,攻补兼施,特别符合这个病人情 况的方子,这才算一个高明的医生。

在《伤寒论》中,寒热并用,攻补兼施的这种组方成就是 很高的,所以我们要特别注意学习
它,这种组方的思路,组方的方法,继承它这种组方的成就。

干姜和栀子同用,一个清上热,一个温下寒。这是我们遇到的寒热并用的第一张方子。

下面我们看第
48
页的第
81
条,

凡用栀子汤,
病人久微溏者,
不可与服之”

栀子豉汤这类
的方子,
包括我们前面 已学的,
栀子豉汤、
栀子生姜豉汤,
栀子甘草豉汤、
栀子厚朴汤等等,
这些方子毕竟是以清热、寒凉为主,所以病人如果平素久微溏,平素就有脾阳虚,脾气虚,
而大便稀溏 的话,你再用栀子豉汤的时候,就

不可与服之”

(当然)它不是绝对的不可 以
服之,你要注意,你要慎重一些,谨慎一些。因为栀子豉汤这类的方子毕竟是清热的,偏于
寒 凉的,免得用它以后更伤脾阳,但是话又说回来,如果你的这个病人,平素就有脾阳虚的
便溏,但是现在 呢,他又正在患了余热留扰胸膈的虚烦证,那你怎么治疗呢?我想问大家,
刚才我们讲的第
80
条的那个栀子甘姜汤清上温下,就是一个很好的方子。所以久微溏,又
有虚烦证的,那就有栀子 干姜汤清上温下就可以了。


到此为止,
我们把栀子豉汤在太阳病篇所涉 及到的类方和它的适应证都谈完了。
我们在这里
给上述讲的这些条文作一个小结。
这个 证候叫虚烦。
所以小结的题目就是虚烦证治,
证是讲
的证候特点,治是讲的治疗方法。


首先讲它的成因,太阳病汗吐下后,余热留扰胸膈,余热蕴郁心胸,就形成热郁 胸膈证,这
是讲它的成因。
以下呢就是讲它的主证和主证具体的病机。
郁热扰心,轻的就见到心烦不得
眠,重的就会见到反复颠倒,心中懊恼。这在我们前面的原文中都提到了。它的 病机,它的
临床表现,大家都已经很清楚了。火郁气机,则兼见胸中窒,因为胸为气海,郁热留扰胸膈< br>的话,
它会影响胸中的气机,胸中气机不能畅达。
那就会出现胸中室闷不通的一种感觉。 气
郁及血,因为气行则血行,气为血帅,所以气郁以后,可能会影响血液的运行。气郁及血,
血 络不和。


那就可以兼见胸中结痛。心中实际上还是胸中,心中有一种结滞的、凝 滞的、疼痛的感觉。
余热留扰胸膈,余热未退,会伴见身热不去。刚才我们提到的就有身热不去,或者烦 热,这
是有热的征兆。
为什么把这个证候叫做虚烦呢?名以虚烦。
是说邪热没有和有形 的病理产物
相结,所以这个虚不是正气虚,它是热邪和有形的病理相结,仲景把它叫做实。


它(虚烦)是和那个虚烦相对的。因此它的症状,

故其证当按之心下濡(< br>RUAN

,通那个柔
软的软。以后我们再遇这个字时再进一步讲,在这

里不读
RU
,它通软,读音和词义和柔软
的软一样。
因为它是热邪 没有和有形的病理产物相结,
所以这个地方按上去是柔软的,
治以
栀子豉汤,清宣郁热 。这是虚烦证最主要的证候。


我们接着谈它的兼证。
若火热伤气,而兼见少气者,
这时候用什么方子呢?用栀子甘草豉汤,
清宣郁热,兼以益气,这是一个加 减方。

若火热扰胃,这时候可以兼见呕吐者,用栀子生姜豉汤,清宣郁热,兼以和胃降逆,这 又是
一个加减方。若火热下扰,使腹部气机不畅,而见心烦腹满,卧起不安者,这个时候使用栀
子厚朴汤,清热行气,宽中消满。最后还有一个加减方,若虚烦兼脾虚便溏者,这时候用栀
子甘姜汤,< br>清上温下。这样的话在太阳病篇,
我们把涉及到的虚烦证的证治,包括它的加减
方证就归 纳这么多。


当然最后还有一句话,栀子豉汤的使用禁忌,
凡是素体脾阳 虚,中焦有寒而大便溏薄的,应
当禁用或者慎用栀子豉汤一类的方剂。

栀子豉汤的适 应证,
我们到阳明病篇的时候还会谈到。
到时候我们还会和太阳病篇的栀子豉
汤的适应 证的临床表现相联系。关于太阳辩证热证中的第一组证候我们就谈完了。

下面我们谈第二组证 候,
麻杏石甘汤证病候。
在我们讲义的
48
页,
原文第
63
条,

发汗后,
不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可以麻黄杏仁甘草石膏 汤。
”还有
162


下后,不
可更行桂枝汤。若汗出而喘, 无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
”这两条原文,文字描
述差不多,只不过病的来路,一个 汗后,一个下后。无论是汗后还是下后,现在它突出的表
现主证是汗出而喘。
对于见到一个汗出 而喘的病人,你怎么样进行辩证、鉴别诊断?在
《伤
寒论》
中,
可以出现喘的 方证,
有麻黄汤适应证的无汗而喘,
有小青龙汤适应证的水寒射肺
的喘,这两个方证, 它的特点不是汗出而喘,而是无汗而喘。首先
63
条和
162
条提出的主证,

汗出而喘

就排除了麻黄汤证,排除了小青龙汤证。


在《伤寒论》中可以出现喘的方证,还可以有桂枝加厚朴杏子汤证,那是中风兼喘。还可以< br>有阳明里热,里实证。阳明里热里实迫肺,可以见到喘,阳明里热里实逼迫津液外越,可以
出现汗 出。现在我们遇到的第
63
条和
162
条,是不是桂枝加厚朴杏子汤适应证的 中风兼喘
呢?这两条原文里头说

不可更行桂枝汤”
,告诉你这不是中风兼喘。 因此

不可更桂枝汤

这句话,它不是没有目的说的,
而是非常有目的的 ,为了鉴别,为了除外桂枝加厚朴杏子汤
适应证而说的。这是一个鉴别诊断的话。


是不是阳明里热里实迫肺所造成的喘,
因为这种喘也有汗出,
它说

无 大热者”

也不是没有
目的而说的。
它是说这里没有阳明里大热,
没 有阳明里大实。
所以这两条短短的原文,

《伤
寒论》
中主要的喘证 ,
全进行了鉴别,
现在就剩下邪热壅肺的喘。
由于热邪在肺,
肺失宣降,肺气上逆,所以有喘。由于热邪在肺,里热逼迫津液,肺也是里,是脏腑。里热逼迫津液,
所以有汗 出。但是就临床实际情况来说,
邪热壅肺的喘,
它同样可以有高热。所以原文中的
无大 热,是说没有阳明里大热,
阳明里大实,
邪热壅肺的这种喘证不发热。
当辨为邪热壅肺
的时候,
证候辨出来了,
法随证立,
就可以立法。
立法就应当是清热 宣肺平喘。
用什么方子,
麻黄杏仁甘草石膏汤。


麻杏石甘汤,
是我们非常熟悉的一个治疗肺热作喘的名方。
大家看方药组成,
麻黄用了四两,
这是几次治疗量呢?煮取二升,去滓,温服一升。它现在开的量是两次治疗量。麻黄四两,
两次治疗量 。一次用麻黄二两,
30
克。杏仁
50
个是
20
克,一次用
10
克,甘草二两,一次
用了
15
克。石膏半斤,是
125
克,一次量用
60
克。这样看,麻黄量尽管用得不少,但是它
和石膏量相比较 的话,远远少于石膏的量。因此麻杏石甘汤,
麻黄和石膏这两个药相比,石
膏量大,麻黄量小, 所以以清热为主,麻黄配石膏以后,在大量石膏的前提下,它解表的作
用发汗的作用就弱。
而主 要发挥它的宣肺平喘的作用。麻黄有三个作用,一是发汗散寒,一
个是宣肺平喘,
一个是利尿。 要想充分发挥它发汗散寒的作用,就需要和桂枝相配,那就是
麻黄汤。要想充分发挥它的宣肺平喘的作用 ,
那就和石膏相配,这就是麻杏石甘汤。要想充
分发挥它利尿的作用,那就要和白术相配。这在 《金匮要略》里,有麻黄配白术,来发挥麻
黄利尿作用的方剂。

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