试管 美卓乐胃食管反流病的诊治难点与对策

2021年1月21日发(作者：海口专业试管婴儿医院)

胃食管反流病的诊治难点与对策


胃食 管反流病（
GERD
）是常见的消化道疾病，近十年来发病率逐渐上
升，已成为影响民 众健康、增加医疗负担的重要问题。

随着对其病
理生理机制认识的不断深入、质子泵抑制剂（
PPI
）

的广泛应用，该
病的诊断和治疗已不再困难。

但其发病原因和机制具有多重 性、临
床表现多样、
对治疗的反应性不一，
在诊治方面仍存在许多挑战需面
对 和处置。


一、
GERD
表现形式多样，症状与反流的关系不易确定


GERD
是一疾病谱，
包括反流性食管炎
（
RE
）
、非糜烂性反流病
（
NERD
）
和
Barrett
食管，
RE
、
Barrett
食管的诊断有可靠工具（胃镜、病< br>理），但大部分（
55% - 65%
）患者并没有胃镜下食管损伤的客观证
据 （
NERD
），诊断主要基于症状。

然而，
GERD
的症 状多样，包括烧
心、反酸等典型表现和胸痛、消化不良、咳嗽、哮喘、咽喉不适、咽
喉异物感等 非典型症状或食管外症状，
如何识别症状产生原因是临床
困扰之一。

具有典型症状、对
PPI
治疗有较好反应的患者，
GERD
诊断可以确立 ；
表现为非典型症状的患者如同时具有反流症状、对
PPI
治疗有反应，
往往 说明这些非典型症状是由胃食管反流所致。

但是，如果对
PPI
治疗反应不 佳、
或主要表现为非典型症状，
则应进一步检查以确定是
否为
GERD
。
PPI
试验是临床最简单、方便的初步诊断或排除
GERD
的方法，
经
6
-
8
周
PPI治疗后烧心、
反酸症状缓解，
强烈支持
GERD
的诊断。


分析显示，
PPI
试验的敏感性、特异性分别为
78%
和
54%
，但结果阴
性并不能排除
GERD
。
许多研究证实，
NERD
患者对
PPI
治疗的反应性
（反酸、
烧心等症状的缓解）
低于
RE
患者，
异常酸暴露越明显，
PPI
治疗效果越好。

因此，疑有
GERD
而
PPI
试验阴性者尚需进一步检
查加以鉴别。


24 h
食管
Ph /
阻抗监测是诊断
GERD
的重要方法，可判断是否存 在
胃食管反流、反流物的类型（酸、非酸）。监测时机应根据检查目的
确定，如需了解有无异常 酸反流存在，应在未使用
/
停用
PPI
状态
下进行；
如 需判断
PPI
治疗反应不佳的原因是抑酸不足、
非酸反流还
是无异常反流，则 应在服用
PPI
时监测。

该法有助于区分引起反流
症状的原因，
24 h
（酸、非酸）。



监测时机应根据检查目的确定，
如需了解有无异常酸反流存在，
应在
未使用
/
停用
PPI
状态下进行；如需判断
PP I
治疗反应不佳的原因
是抑酸不足、非酸反流还是无异常反流，则应在服用
PPI时监测。


该法有助于区分引起反流症状的原因，
24 h
食管
Ph/
阻抗监测结果
可分为
4
组

：①有异常酸反流，且与症状相关，提示为
GERD
；②生
理性反流，但与症状相关 ，提示为食管高敏感；③有异常酸反流，但
与症状无关，提示有胃食管反流，但症状并非反流所致；④生 理性反
流，与症状无关，则提示不是胃食管反流，而是功能性疾病。

因此，
对有反流症状的患者可根据需要进行上述监测，
可以区分症状产生的
类型，采用相应治疗策略。


二、
GERD
与功能性胃肠病（
FGIDs
） 重叠，影响
GERD
的诊断和治疗


GERD
和功能性消 化不良（
FD
）、肠易激综合征（
IBS
）等
FGIDs
在
人群中发病率高，且常有相互重叠。

丹麦一项研究

显示，
6.5%
的
受访者有上述

FGIDs
之间的重叠，而在符合
GERD
、
FD
、
IBS
诊断标准的患者中，
相互重叠率达
30.7%
。

< br>有资料显示，在
GERD
症状频发的患者中，早饱、嗳气、上腹痛、恶
心等消化 不良症状发生率明显高于间歇发作或无
GERD
者。与
RE
比
较，
NERD
更易与
FD
，尤其是上腹痛综合征（
EPS
）

重叠，且
IBS
的
发生率明显增加。
GERD
与消化不良 等重叠者较单独
GERD
者症状更
严重、频繁，生活质量较差，躯体症状较多，常伴有 焦虑、抑郁、失
眠等症状。


理论上
GERD
与
FD
的鉴别并不困难，
但实际上，
要明确区分这两组人
群并不容易，因为两者 在流行病学、症状和诊断方面均存在重叠，导
致精准诊断困难、过度检查和治疗，加重医疗负担。



研究显示，按照罗马Ⅲ标准诊断
FD
的
186例患者中，
50%
以上有食
管异常酸暴露，病理性反流主要发生在以上腹灼热感 为主要表现者
中，说明即使采用严格限定的罗马标准，仍难以区分
GERD FD
。


GERD
与
FD
重叠除影响诊断外，还 可影响治疗反应，表现为对
PPI
治
疗反应较差，标准治疗效果不佳。


对反流症状不典型或躯体症状较多的患者，
应仔细甄别是否是、
或合
并
FGIDs
，以及是否有心理障碍。可基于症状加以分类、鉴别，并在
分析共同 病理生理学机制的基础上加强优化治疗，除针对
GERD
进行
处理外，还应相应处理重 叠症状。



临床表现提示有
GERD
与
FD
重叠时，应注意区分和掌握可预测对特
殊治疗反应的特征，如抑酸治疗对烧心、反酸等
GERD
主要症状非常
有效，尤其是排除功能性烧心后，但对上腹胀、早饱、嗳气等消化不良症状效果十分有限；而促动力药则相反。



对于
GERD
和
FD
症状轻微者，生活方式干预（饮食、锻炼、患者教
育等）有助于缓解症状。

在临床实践中，大部分症状重叠的患者会
应用抑酸治疗，但是治疗反应并不理想，此时应注意两种情况： 如反
流症状缓解，
但消化不良症状仍存在，
可加用促动力药、
消化酶制剂，< br>或疼痛调节剂，如三环类抗抑郁药，可改善上腹部饱胀、餐后恶心等
症状；如全剂量
PPI
治疗后反流症状不缓解，需在服用
PPI
状态下
行食管
Ph
监测，以了解食管异常酸暴露是否控制。


三、与其他疾病相混淆，易被误诊为
GERD

可导致反流样症状的非胃食 管反流相关的原因有贲门失弛缓等食管
动力异常、嗜酸粒细胞性食管炎、反流样消化不良、胃轻瘫等。< br>
一
项针对有胃食管反流样症状、
PPI
治疗效果不佳患者的研究显示 ，症
状与异常酸反流相关仅占
41.67%
，
6.6%
的患者存 在贲门失弛缓、
食
管无蠕动、食管远端痉挛、
胡桃夹食管等严重食管动力障碍，
1/3
的
患者最终被诊断为非
GERD
。



另一项针对此类患者的研究表明，多模态评价改变原先
GERD
诊断的
占34.5%
，导致治疗方案更改的占
42%
；嗜酸粒细胞性食管炎、胃
轻瘫、
贲门失弛缓或动力紊乱患者中分别有
67%
、
75%
和
48%
合并
病理性酸反流。

食管动力障碍，如弥漫性食管痉挛、贲门失弛缓等，< br>虽可引起反酸、烧心、胸痛等反流症状，但很少以反流为惟一症状；