功能性子宫出血病历模板

2021年1月21日发(作者：姚开泰)
患者王芳，女性，
44
岁，汉族，已婚，农民，主因：月经周期紊乱，伴
出血
10
，加重
1
天。于
2016/08/03 15:06
以“功能性子宫出血”收住
入院。

一、病例特点：
< br>1.
病史：患者诉于半月前月经来完后，无明显诱因于
10
日前又出现阴
道出血
,
曾就医于当地村卫生室
,
村医给予口服药物治疗
,
具体药物及剂
量不详
,
但效果不佳，上述症状没有明显缓解
,
一 天前上述症状加重且
出现阴道大量出血，为求明确诊断并彻底治疗
,
于今日在家人陪同 下来
我院门诊求治
,
经检查以

功能性子宫出血

收住 入院
.
患者自发病以来
无胸闷
.
胸痛
,
腹泻等症状 。
此次病程中，
患者神清，
精神欠佳，
休息差，
饮食欠佳，乏力明显 ，无盗汗，吐血，大小便正常。体重无明显增减。

2.
查体：
T
：
36.4
℃
P
：
80
次
/
分
R
：
20
次
/
分
BP
：
120/80mmHg
发育正常，
营养一般，
神志意识清楚 ，
痛苦病容，
表情痛苦，
扶入病房，
主动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄 染、苍白、出血斑点，浅表淋
巴结未触及。头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳
孔等大等圆。双耳无畸形，外 耳道通畅，听力正常。鼻外观正常，鼻腔
通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇红润，无紫绀、疱疹 、皲裂、
溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无
异常分泌物，双 侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌
运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张，肝颈静脉回 流征阴性，颈软，无
抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动
如常 ，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音，双肺呼
吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦 音。心前区无隆起，心尖搏动范
围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率
80
次
/
分，
律齐，
心音正常，
各瓣膜听诊区未形，
外 周血管无异常。
腹部形态正常，
腹部无压痛，
无反跳痛，
肝、
脾、< br>胆囊肋下未触及，
未触及包块及肿块，
移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿 管走行区无叩击痛。
全腹肠鸣音正常，
3-4
次
/
分，未闻及气过水 声。肛门直肠未查，外生殖
器未查。脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

3.
专科情况：
T
：
36.4
℃
P
：
80
次
/
分
R
：
20
次
/
分
BP
：
120/80 mmHg
，
阴道通畅，见少量暗红色血性分泌物，无异常，无异味，宫颈光滑，质
地中 ，子宫前倾，偏向右侧，大小约
6*5*4cm,
质中，表面光滑，活动度
可，稍有压 痛，双侧附件区未触及明显异常。

4.
辅助检查：
1.
血常规示： 白细胞
11.1*10*9/L
，淋巴细胞比率
24.4%
，
中性细 胞比率
71.5%
，
红细胞
6.0*10*12/L
，
血红 蛋白
151.0g/L,
血小板
计数
169*10*9/L.2.
尿 常规示：
PRO+1
，
BLD+1
。
3.
随机血糖：
7.1mmol/L
。

二、拟诊讨论：

1.
初步诊断：