妇产科门诊手术知情同意书(6个)

2021年1月21日发(作者：冯少山)

新泰友好医院

《子宫及输卵管造影、通液检查知情同意书》



姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的

女士：

谢谢您对我们医疗工作的支持和信任，我们将竭诚为您提供优质和高效的服务。

根据您目前的病情，初步诊断为

需进行：

□ 子宫及输卵管造影

□ 通液检查。

本医师已针对您的病情，
详细说明了该检查的必要性及优缺点。
由于病情的
特 殊性及个体差异，
在现有医学科学技术的条件下，
该项检查有其必然的局限性，
而施行 该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已
充分向您或您的近亲属 （或代理人）交代。若发生所述情况
,
医务人员将按医疗
原则予以合理的处置和必要的 抢救，是否同意检查，请书面表明意愿并签字。


谈话医师签名：

年

月

日

时

分


知情选择同意书

本人系患者（或受患者委托的代理人），因患

疾病， 需行上述
检查。
医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，
本人已充分理解，
经慎重考
虑，
同意接受此检查。
我明白在此次检查中，
在不可预见的情况下 ，
可能需要其
他附加操作或变更诊治方式，
我授权医师在遇有紧急情况时，
为 保障我的生命安
全实施必要的救治措施，
并对检查中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人
愿意承担相应的风险和后果，
并保证承担全部所需费用。
因系本人意愿，以后对
此不提出异议。


患

者

签

名：

年

月

日

时

分


被委托人签名：

年

月

日

时

分







子宫及输卵管造影、通液检查告知内容

子宫及输卵管造影、通液检查是一种经子宫颈 管和宫腔进行插管和注药的
检查方法，主要用于了解宫颈管、宫腔和输卵管的通畅情况，是一种初步评估
输卵管通畅度的简单检查手段。检查时需要将双腔管插入宫腔，因而具有一定
的创伤性，不可避 免地存在一些风险和并发症，包括
(
但不限于
)
：

□

术中、术后腹痛。

□

术中、术后出血。

□

术中可能发生“人流综合症”（宫颈扩张 时出现迷走神经兴奋和呼吸、心
跳骤停等）等，严重者危及生命。

□
< br>造影剂过敏或进入血管，
出现皮疹，
严重者可出现呼吸困难、
肺动脉栓塞、休克，甚至死亡。

□

因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败。或因出现严重并发症而终止检查。

□

由于该项检查本身固有的局限性，检查结果并不能完全反映子宫腔和输卵
管的真实情况。如：通 液术并不能真正准确反映输卵管的通畅度和通畅或阻塞
的侧别，子宫输卵管造影也有假阳性。根据此检查 结果可能导致临床不正确的
医疗处理。

□

根据术中所见，可能会需要进一步的处理，如：扩宫术、宫腔注药等。

□

如选择无痛检查，可能出现与麻醉有关的并发症（详见麻醉同意书）。

对于以上可能出现的意外情况和并发症，我们已给予了充分关注并做好了
各种预防和应对措施，并将在术中尽一切可能避免其发生。
如果出现这些问题，
我们会及时采取适宜的处理和治疗 以将其危害降低到最小。
希望您能充分理解、
消除顾虑、充满信心、积极对待、大力支持和配合 我们的医疗工作，从而减少
并发症和后遗症、提高疗效和您的生活质量。

注意事项：

①请在月经干净后
3~7
天前来检查；并要求有一家属 陪同；②检查前
3
天请不
要有性生活或阴道内上药、冲洗等操作；③检查前请排空膀胱 ；④如选择无痛
检查，术前
4
小时禁食禁饮；⑤贵重物品、首饰等勿带入手术室；⑥术 后禁性
生活两周，门诊随诊。

谈话医师签名：

年

月

日

时

分

患

者

签名：

年

月

日

时

分

被委托人签名：

年

月

日

时

分

～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～

注意事项：

①请在月经干净后
3~7
天前来检查；
并要求 有一家属陪同；
②检查前
3
天请不要
有性生活或阴道内上药、
冲洗等 操作；
③检查前请排空膀胱；
④如选择无痛检查，
术前
4
小时禁食禁 饮；
⑤贵重物品、
首饰等勿带入手术室；
⑥术后禁性生活两周，
门诊随诊。< br>



新泰友好医院

宫

颈

LEEP
刀

术

知

情

同

意



患者
__________
，
_____
岁，联系方式
____________ _______
，

诊断
______________________
拟定于
______
年
____
月
____
日行宫 颈
LEEP
刀手术，

宫颈
LEEP
刀术是采取高频电刀利 用
LEEP
金属丝由电极尖端产生
3.8mhz
超高
频电波，接触身 体组织瞬间产生高热，使细胞内水分行成蒸汽波来达到各种切
割、止血等手术目的。可进行宫颈赘生物摘 除术、宫颈环形电切术、宫颈锥切
术，分别适用于宫颈糜烂、宫颈赘生物等宫颈疾病的治疗。具有出血少 、无痛
苦、组织无炭化、操作简便、愈合时间短、愈合效果较好等优点，同时又具有
治疗、诊断 双重效果。术后休息
30
分钟，无明显阴道出血即可离院。术后一周
左右可能出现阴道 排液，少量阴道出血。

虽然宫颈
LEEP
刀术具有出血少愈合效果好等优点 但仍存在一定风险并可能发
生如下情况：

1
．

手术中因出血不能停止，需入院进一步处理。

2
．

术后创面愈合过程中出血多，需来院进一步处理。

3
．

宫颈粘连

4
．

术后感染

5
．

宫颈病变组织愈合后原有组织弹性下降

6
．

术后复发

7
．

若术后 常规病理提示切缘或补切组织有病变累及则可能需再次宫颈
LEEP
刀术以进一步治疗

8
．

若术后常规病理提示送检组织恶化则需二次扩大手术等

9
．

其他不可预料的情况等

宫颈
LEEP刀术后注意事项：①离院后阴道出血达到或超过平素月经量，请随
时来院或当地就诊

②术后一周复诊

③术后禁性生活、禁盆浴、禁阴道冲洗
3
月

④禁骑车
2< br>月，
注意外阴清洁卫生，
注意营养休息，
避免劳累及剧烈运动

⑤
按医嘱用药，定期复诊。
（本注意事项复制件已交与患者本人）

患者或其法定代理人声明：

对宫颈
LEEP
刀术的必要性以及可能 出现的各种情
况表示知情理解，同意进行宫颈
LEEP
刀术，

签字为证：
____________________

经治医师签字：
___________________

(
对本知情同意书如有不理解，请勿签字
)


年


月


日


～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～

宫颈LEEP
刀术后注意事项：
①离院后阴道出血达到或超过平素月经量，
请随时来院或当地就诊

②术后一周复诊

③术后禁性生活、
禁盆浴、
禁阴道冲洗
3
月

④< br>禁骑车
2
月，注意外阴清洁卫生，注意营养休息，避免劳累及剧烈运动

⑤按医
嘱用药，定期复诊