绝经后阴道出血病因诊断的几种方法的比较

2021年1月21日发(作者：支元福)
绝经后阴道出血病因诊断的几种方法的比较

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级七年儿科

宋跃

【摘


要】

绝经后阴道出血有 多种病因。其中包括良性病变和恶性病变。及早对其做出病因诊断，
对于改善患者预后非常重要。
现有的诊断方法有经阴道超声、
分段诊刮和宫腔镜联合病理诊
断。
最终确诊的金标准 是手术后的病理结果。
本文从敏感性和特异性的角度比较前三种方法，
并结合是否有创、所用费 用、患者的接受度等因素，讨论它们的临床价值和应用。

【关键词】


绝经后阴道出血

病因诊断

经阴道超声

宫腔镜

绝经后阴道出血
(postmenopausal bleeding ,PMB
)
是老年和老年前期妇女常见的妇科症状
之一，其出血量 不定，从白带染血、点滴出血，到近似月经量甚至大量出血。表现疾病种类
很多，
包括子宫肌瘤 、子宫内膜息肉、子宫内膜炎以及子宫内膜癌等病变。
这些疾病最初都
可能仅仅表现为绝经后的 阴道出血，但是它们的预后差别巨大。及时准确地进行病因诊断，
尤其是将恶性病变与良性病变区别开来 ，对于指导治疗、改善预后是非常重要的。


目前临床上用于绝经后阴道出血常用的 诊断方法有经阴道超声检查、
分段诊刮和宫腔镜
联合组织病理活检。
最后的确定诊断还 有赖于手术后的病理结果。
这三种方法的敏感性和特
异性不同，各有优点，也有各自的缺陷。下 面就这三种方法在临床上的应用价值进行讨论。

经阴道超声是临床上使用最广泛的方法，其优点有操作简便，
费用低廉，
且属于无创检
查，
病人接受度高。
临床上使用内膜厚度作为观察的指标。
但是内膜增厚的临界值仍存在争
议。
最初的标 准将内膜厚度≥
4mm
作为增厚的标准。
徐伟等的研究显示如果以子宫内膜≥

4
mm
为临界值，以子宫切除术后病理诊断为黄金标准，经阴道超声对子宫内膜癌 诊断的灵
敏度和特异度分别为
96.3%
和
6.6%
[1]
。
许琳的研究资料显示，
若以子宫内膜厚度
5mm
作为
临界值判断 ，其敏感度为
98.28%
，特异度为
86.44%
，以子宫内膜厚度
6
mm
作为临界值，
其敏感度为
96.53%
，
特异度 为
91.53%
[2]
。
张宇杰等研究显示以
5mm
作为临 界值其敏感性为
97.58%
，特异性为
45.10%
[3]
。
Mateos
等认为以子宫内膜厚度
6 mm
作为临界值，其敏感度< br>为
88.6%
，特异度为
90.6%
，阴性预测值为
92%< br>[ 4]

。总体上来看，只有两篇文献以内膜厚度
≥
4mm
作为内膜增厚的标准，
有两篇文献选择了
6mm
，
大部分的文献以
5 mm
作为临界值。
以
4mm
作为临界值，其特异度太低，故废弃。而以
6mm
作为临界值，虽然特异度比
5mm
有所提高，但是敏感度下降明显。故以5mm
作为临界值，其敏感度和特异度均比较高。


内膜厚度

敏感性

特异性

≥
4mm
96.3%
6.6%
≥
5mm
97.93%
65.77%
≥
6mm
92.57%
91.1%

同时，
单独使用内膜厚度来判断是不够的。
使用彩色多普勒超声，
可以同时观察血流信
号和血 流阻力指数。
施慧娟的研究显示，
内膜恶性肿瘤或内膜不典型增生表现为内膜层内或
占 位病变内可见异常增粗的有较丰富的血流信号，频谱测阻力指数
RI<0.50
[5]
。这是因为，
癌组织生长较快，其新生血管也随之快速生长，这些血管壁缺乏肌层，
无弹性，具 有较高舒
张末期血流速度，导致血管阻力下降，血管代偿性扩张，
血流低阻力进入癌组织，从而维持
［
］
其快速生长的需要
6
。故临床使用经阴道超声诊断 绝经后阴道出血时，需结合内膜厚度、
血流信号和阻力指数来综合做出判断，可以提高诊断的准确性。< br>
分段诊刮是目前推荐的方法，
但存在较高的漏诊率。
原因是诊断性刮宫可能会 有
3%
～
7%
的假阴性率，
即使有经验的妇科专家刮宫时也有
20%
～
25% ( 10%
～

35%)
的宫腔疾病
被遗漏，内膜癌的遗漏率为
5. 6%
～

9. 6%
[7]
。而且盲目刮宫可将病灶如息肉刮成碎片，与
子宫内膜混在 一起，
造成病理学诊断困难。
且绝经后妇女多为萎缩性子宫内膜，
很难通过诊
刮获得足够多的组织或细胞以明确诊断
[8]
。而宫腔镜与分段诊刮相比更加直观，可以直接窥
视宫腔内，
识别占位性病变及内膜形态，
对可疑病变定位活检，避免了诊刮的盲目性，
对于
确定或排除宫腔内病变，
具有观察清楚、
全面、
技术操作方便、
安全、
取活检准确等优点
[9]
。
张宇杰的研究显示，单独行宫腔镜 检查对萎缩性子宫内膜的诊断的符合率可达
91.67%
。对
恶性肿瘤的诊断符合率为
84.85%
。宫腔镜诊断与病理诊断总的符合率为
85.71%
[3]。王岚等
的研究显示，单纯宫腔镜检查对子宫内膜癌的诊断符合率为
87.5%
， 宫腔镜下病理诊断总的
符合率为
93.0%
[10]
。
何洁仪的研究 显示，
单纯宫腔镜对子宫内膜癌的诊断与病理检查结果符
合为
86.6%,
宫 腔镜与病理结果总的符合率为
80%
[9]
。
王良岸等的研究显示，
宫腔镜的敏感性、
特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为
100%
、
89%
、
93%
、
190%
；其特异性及阳性率明
显高于经阴道超声
( P < 0. 05)
[11]
。李灿宇等的研究显示，宫腔镜联合病理检查可使确诊断的
准确率接近
100%
[8]
，故具有很高的价值。另外李灿宇等的研究中有
1
例患者子宫内膜＜

4mm
，超声诊断为正常，宫腔镜下活检却证实为恶性肿 瘤
[8]
。本例患者提示，如何在经阴道
超声诊断为正常群体中实现恶性肿瘤的早期诊 断，可能是今后研究的一个方向。

绝经后阴道出血是老年女性常见的症状之一。
其病 因多样，
大部分作者认为首要的病因
为炎症，黄慧英认为功能性及功能失调性子宫出血为绝经后 妇女阴道出血的首位原因
[12]
。
［
］
还有国外的研究表明，绝经后妇女不规则阴道出血
50%
由子宫内膜息肉引起
13
。
但可以肯
定的是，良性病变占绝经后阴道出血的大多数，只有一少部分（
10%
以下） 是由恶性病变如
子宫内膜癌、输卵管癌引起的。但是，临床上有
65%
～

70%
的子宫内膜癌有此表现，因
［
］
此，
绝经后子宫出 血是子宫内膜癌的一个危险信号
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，
这提示临床医生应予以足够的重视。
及 时地对绝经后阴道出血做出病因诊断，
不仅可以消除患者的顾虑，
更重要的是对于子宫内
膜有恶性病变的患者可以早期给予治疗，改善其预后。

目前临床上使用的方法有经阴道超声 检查、
宫腔镜检查和分段诊刮。
经阴道超声属于无
创检查，且操作简单花费较少，对患 者基本上无伤害，患者接受度高。将内膜厚度≥
5mm
作为内膜增厚的标准，
其敏感性 和特异性均较好。
如果结合内膜血流信号及阻力指数综合进
行判断，
其准确性将进一步 提高。
但是超声检查较大地依赖于操作者的经验和水平，
故不同
的操作者其结果差别明 显，
这不利于对疾病的正确诊断。
故临床上不能依赖超声作为确切的
诊断依据。
宫腔镜具有直观、
清晰等优点，
单纯宫腔镜其诊断准确性并不很高
（
85%
左右）
，
但是宫腔镜直视下在可疑部位取材进行活检，
其准确性大大提高。< br>宫腔镜联合病理检查的准
确率接近
100%
，可以等效于手术病理结果。但是宫 腔镜属于有创操作，对于医院也有设备
和技术人员上的要求，
这使得其在基层医院的开展受到限 制。
分段诊刮是临床一直使用的检
查方法，有文献认为通过诊断性刮宫结合病理检查可直接对阴 道不规则出血的患者确诊
[15]
，
但本文作者认为分段诊刮由于具有盲目性，
一定程度上依赖于操作者的技术水平，
再加上内
膜萎缩取材困难等原因，故存在一定程度的假 阴性率，内膜癌的遗漏率为
5.
6%
～

9.
6%
，
故不应将其结果作为确诊依据。

综上所述，
绝经后 阴道出血的患者均应进行经阴道超声检查，
对于内膜厚度
<5mm
者可
基本排 除恶性病变，对于内膜厚度≥
5mm
者，有条件的医院应进行宫腔镜联合病理检查，
依 据结果做出诊断并选择合适的治疗方案。没有条件开展宫腔镜的医院可以进行分段诊刮，
诊刮结果阴性不 能排除恶性疾病的可能。最终的确诊有赖于手术病理的结果。