胶质瘤病理分类及诊断基础

2021年1月21日发(作者：郎咸芬)
胶质瘤病理分类及诊断基础






各位专家，各位老师大家晚上好。先自我介绍一下，我
是广东三九脑科医院病理科李海南医生。师从中山 大学附属
第一医院李智教授学习神经病理。李智教授是我们国内知名
的神经病理专家，今天晚上 ，我把在这一年时间所学的跟大
家做一个汇报，并谈谈我的体会，谈不上讲课，仅仅是我们
病理 跟影像的跨专业的一个交流，讲的不对的，请大家批评
指正。今天晚上谈的内容有四个：第一个是胶质瘤
2016
版
WHO
的分类，第二，是病理医生在诊断胶质瘤的组织学要
素，第三个，是我们诊断胶质瘤常用的免疫组化及分子检测
的项目以及结果解读。第四个呢，是我们常 见的各型胶质瘤
的病理学诊断要点。谈新版
WHO
分类前，先把背景向大家
介 绍一下，在去年的六月，中枢神经系统
WHO
第四版的升
级版，应该来说是引起了神经 肿瘤界的巨大震动。因为这个
升级版颠覆了以前我们很多认识，
WHO
分类，第三第四 版
就把分子遗传学写入其中，但没有作为其分类的条件。过去
在我们临床工作当中，常常会发现 一些这样的情况：明明病
理诊断是二级的肿瘤，但是一年或半年就复发了，而有一些
我们诊断的 四级的肿瘤，患者却活上了五年甚至更长。这种
情况让我们临床医生很困惑，病理医生也很困惑。第四版 的
升级版为了更好地反映肿瘤的生物学行为，就把分子生物学
引入了病理分类当中去。新版WHO
的分类他的显著特点有
哪一些呢？我们说传统的病理学诊断，主要是根据
H E
的染
色镜下形态、电镜、免疫组化染色来分类。但是新版分类就
把组织学形态和基因 表型整合起来，是种整合诊断模式。因
此说，新版
WHO
分类出来以后，脑肿瘤的病理 诊断的是进
入了无分子，不诊断的时代。新版的分类当中，大致的结构
跟旧版是一样的，但是把 毛星、毛粘、管膜下巨细胞瘤和多
形黄瘤归入到另外其它星形细胞瘤的目录之下。星形细胞瘤
的 分类有增有减，
ppt
里红色的是新增的分类，绿色的是删
除的分类。把纤维型星形细 胞瘤、原浆型星形细胞瘤、大脑
胶质瘤病、少突星形细胞瘤删除了。增加的分类包括上皮样
胶质 母细胞瘤，
弥漫性中线胶质瘤和间变多形黄。
除此之外，
星形细胞瘤根据是否由
IDH
基因的突变分为
IDH
突变型、
IDH
野生型和
N OS
，
IDH
突变型是指肿瘤有
IDH1
或
IDH2
的基因突变；
IDH
野生型，是指没有
IDH
基因突变；
NOS< br>，
指的是目前没有条件检测，或者是虽然检测了但是效果不佳，
不能够肯定
ID H
基因突变的情况。
下面我们对删除的分类和
新增的分类逐个介绍。
首先，< br>之所以删除纤维型星形细胞瘤，
原浆型细胞瘤，第一、纤维性星形细胞瘤本身就是构成弥漫
性细胞瘤的基本成分，因此没有必要再列出来。第二、原浆
型星形细胞瘤与其他弥漫性细胞瘤，其实没 有实质上的差异。
其实更重要的是这两种星形细胞瘤在基因上，没有什么特殊
的改变。但是肥胖 型细胞瘤依然是保留的，为什么呢？因为
是肥胖型星形细胞瘤，更容易地向高级别星形细胞瘤转化，而且它的形态学也比较特征性的表现。而在这这里要提醒大
家就是：新版分类对肥胖型星形细胞瘤的 定义好像是指
IDH
突变的星形细胞瘤。
如果
IDH
野生星形细胞瘤 ，
又有大量肥
胖型星形细胞的，
咱们是就直接把肿瘤归到
IDH
野生 型的星
形细胞瘤中，不诊断肥星吗？可能有待进一步探讨。第二个
删除的病种，是大脑胶质瘤病 ，删除它的原因第一、是因为
大脑胶质瘤病其实它是一种生长方式，这种生长方式见于各
种组织 学类型、各种级别的弥漫性胶质瘤。第二、大部分具
有大脑胶质瘤病生长方式的星形细胞瘤是是
IDH
野生型的。
这种生产方式，目前没有发现它有区别其它胶质瘤的特殊基
因学表型 。因此在新版出来后，原来的大脑胶质瘤病就诊断
为具有大脑胶质瘤病生长方式的弥漫性胶质瘤。下面再 来看
删除的少突星形细胞瘤及间变性少突星形细胞瘤。我们说这
一个变化，在新版
WH O
出来以后是大家谈的最多，大家也
是知道最多的，同时，这也是这版分类当中最具有代表性的
一种变化，我们来看这个示意图：胶质瘤都是由神经祖细胞
发生的，
然后我们根据他是 否具有
IDH
突变，
把它分成两类：
没有
IDH
基因突变的 就
IDH
野生型星形细胞瘤，
另外一类具
有
IDH
突变的< br>IDH
突变的胶质瘤。肿瘤没有经过
IDH
基因
突变，
那可能 因
BRAF
突变、
或组蛋白突变、
或
EGFR
突变、
或者是
TERT
突变进展为肿瘤。
IDH
突变的胶质瘤是我们今
天 重点要讲的，
IDH
突变，同时伴有
1p/19q
共缺失的肿瘤
进展 为少突胶质细胞瘤，不伴有
1p/19q
突变则诊断为
IDH
突变的星形细胞 瘤，
这部分肿瘤常合并
ATRX
和
P53
的突变，
与形态的 关系不大。分类当中的取消了少突星形细胞瘤。是
不是在我们的肿瘤当中去就真的是没有星形细胞瘤跟少 突
胶质细胞瘤混合存在的情况呢？其实还是有的。但是对这部
分肿瘤，在新版
WHO< br>分类当中，特别提出来，目前就诊断
为少突星形细胞瘤，
NOS
，他的分子机制 有待进一步研究。
大部分以前所说的少突星形细胞瘤，其实经过我们的分子检
测以后，绝大部分 是可以明确分为是少突或者星形。我们介
绍新增的几个分类，第一个我们来看上皮样胶质母细胞瘤。上皮样胶质母细胞瘤是一种高级别的星形细胞瘤。它的定义
主要是通过镜下形态是定义的，这种肿瘤 大部分是由上皮样
或横纹肌样的细胞构成，就像图中所示的这些细胞一个一个
都是核偏位的，边 界很清楚的，胞浆嗜酸性的横纹肌样的细
胞，这些细胞都是没有什么粘附性，也就是说细胞与细胞之间一个一个是分开的。但是这些细胞核一般异型性非常大，
我们可以看到图中就一个一副图里边我们 至少可以看到三
个核分裂像。而且这些肿瘤，常常合并有微血管的增生和坏
死，
它是一 个胶质母细胞瘤。
上皮样胶质母细胞瘤临床特点，
是他发病的年龄相对比较轻，不少是儿童或青 年的。常常发
生在大脑的表面，比较容易出现脑膜播散，没有其他的的特
征特征影像表现。以前 诊断伴有横纹肌样特征的胶质母细胞
瘤或者横纹肌样胶质母细胞瘤部分病例可能是属于上皮样
胶 质母细胞瘤，但与上皮样胶质母细胞瘤的也不完全相同。
上皮样胶质母细胞瘤常常合并有
BRA F-V600E
点突变，大
概是百分之五十的病例会出现这种基因改变。因为它在形态
学和基因表型跟间变性多形性黄色星形细胞瘤，有非常多的
重叠的地方，因此有人认为：上皮样胶质母细 胞瘤跟间变多
形黄，其实是同一个疾病的不同阶段。因此它们两个鉴别起
来了，有时候是相当困 难的。上皮样胶质母细胞瘤的预后比
较差，他的中位生存期那大概是在半年左右。另外一个增加
的分类是间变性多形性黄色星形细胞瘤。这个病挺有意思的，
因为他在
WHO
分类当中 的，其实他不是第一次出现的。其
实他在九三年版的分类当中就出现了，但是后面又被删除了，
就把它称之为“具有间变特征的多形性黄色星形细胞瘤”，组
织学特点其实标准没有太大的变化，当核分 裂数大于
5
个
/10HPF
的多形黄，我们就把它诊断为间变多形黄。里边的
坏死是可以出现的，但是如果是说坏死周围没有核分裂像的
情况，我们不能诊断间变多形黄。间 变多形黄好发于年轻人
跟儿童，大部分绝大部分在幕上，最常见是发生在颞叶，临
床上常常导致 癫痫，生长的部位比较表浅而且单发的多，囊
性变或者囊变伴有结节是影像学的一个特点。间变多形黄基
因学改变的大概有
70%
的
BRAF-V600E
基因突变，
IDH
是
野生型的，
它跟上皮样胶母是非常难以鉴别的。
增加的亚型，还有一个弥漫中线胶质瘤，这个我们在后面病例回顾的时候
再一并介绍。下面我们来介绍第二部分内 容，我们病理医生
在诊断胶质瘤的时候，在显微镜下主要看的内容是什么。中
枢神经系统的肿瘤 分级是有一到四级。这种分级的依据是主
要是有两个方面，第一个那是镜下形态，另外一个那是临床进展，我们讲镜下形态的主要的参数包括三个方面，第一个
是细胞的密度，第二个是细胞的异型性和 核分裂像，第三个
是微血管增生和坏死。我们要观察这几个参数，把它匹配到
不同级别的星形细 胞瘤当中，我们讲一级主要就是毛星和室
管膜下巨与这几个参数关系不太大，他们有自己特征的结构。< br>从
II
级说起，首先在密度上来讲轻到中度增加，核异形性轻
到中度的时候，< br>我们诊断为二级；
如果是密度中到重度增加，
然后细胞异型性中到重度而且出现核分裂的 时候，可能要考
虑间变，就是三级的胶质瘤，在胶质瘤的诊断当中，对核分
裂出现的数量没有特 别的要求。另外还有两个就是微血管增
生的坏死，只要出现我们就诊断为四级就是胶母。镜下形态
当中呢，我们还有一个构象是组织变性的改变，就是
Rosenthal
跟嗜酸性小体。这种 改变常常出现在毛星里边。
在组织学分级里面的还有一个问题要提出的，就是我们常常
看见一个 肿瘤，其实他在不同的区域是有不同级别的一些构
象的，我们是参照它病变最严重的地方来定级的。因为 那个
地方才是反映肿瘤最真实的生物学行为。我们看第一个参数：
密度。密度的变化是相对于正 常白质的胶质结构来说的。我
们看图一。正常的白质的胶质细胞的排列是比较规则、稀疏
的。而 且背景当中有比较丰富的致密的胶质纤维。我图
2
当
中的密度轻度增加，
细胞 也没有什么异形性，
排列还算规则，
但他的背景只是变得明显疏松，他的原因可能有两个，第一
个是肿瘤性的胶质细胞的正常的凸起是比较少或变短了，胶
质显得比较稀疏，另外肿瘤常常合并 水肿，影像中也可以看
得到。这种水肿的会把胶质纤维给撑开，所以我们在镜下看
的时候它就变 得稀疏的背景。另外如图三还可以形成微囊。
图二、图三这种构象，是我们常见的二级星形细胞瘤的形态
学表现。第二个参数就是异形性和核分裂像，是一种渐变的
特点，我们病理学中讲的间变得是指 恶性肿瘤的细胞缺乏分
化，代表了肿瘤更有侵袭性。间变型星形细胞瘤首先来看就
是密度和增加 ，伴随出现了就是细胞的大小不一、异形性显
著、核分裂多见。但是在核分裂的数量上没有做具体的要求
和标准。再看另外两个参数，微血管增生和假栅栏状坏死。
出现了微血管增生和假栅栏状坏死， 我们就诊断为胶质母细
胞瘤。我们看图一箭头所指的就是一个微血管增生，像一个
肾小球样的血 管内皮增生，这些增生的血管，那可以形成一
排，像一堵墙一样，我们就称之为“血管墙”，就如图二。 再
出现假栅栏状坏死，这种坏死的周围会有肿瘤细胞像栅栏一
样围绕坏死组织，这种构象的出现 就诊断为四级的胶母。再
来看另外一些变性的组织构象，就包括
Rosenthal
纤 维和嗜
酸酸性小体，还有的钙化跟粘液变。
Rosenthal
纤维和嗜酸
酸 性小体常常同时出现的，它是一种变性的胶质纤维，常出
现在生长缓慢的肿瘤或者是胶质反应增生。比如 说在毛细胞
性星形细胞瘤、节细胞胶质瘤是比较常见的，还有血管病变
导致的陈旧性出血，在出 血周围的胶质也可以出现，或者是
胶质囊肿的胶质周围也可以出现这种变性的胶质纤维。这个
时 候我们跟毛星鉴别起来困难，我们要综合临床、年龄、发
病部位、影像学特点、基因学检测来综合判断。 我们有好几
个病例都是出现这种情况，不好诊断到底是一个胶质增生还
是一个毛星的时候，都会 邀请汪主任和外科医生跟我一块讨
论后才签发。图二和图三就是钙化和粘液变性，图二的蓝色
不 规则物质就是钙化组织，常常见于少突、脉络丛组织、星
形细胞瘤，这些没有特异性。包括粘液变性也是 没有太多的
特异性，当然最常见就是毛星，但是在
DNET
、少突、星形
细胞 瘤都可以出现的。我们说常用的免疫组化和分子检测，
有部分是有相对应。
常见的免疫组化那就 包括
IDH-1
，
ATRX
、
P53
等等，
还有基 因检测最常见的也是。
IDH
、
1P/19Q
、
TERT
，
MGNT
等等，下面我们逐个介绍。第一个就是最常用的
IDH
和
1 p/19q
。这两个检测，大家非常熟悉的
IDH
叫异柠檬酸
脱氢酶。他的基 因突变在成人弥漫性胶质瘤的早期发生，包
括
IDH1
和
IDH2
的 突变。免疫组化的
IDH1 R132H
的蛋白
检测测可在百分之九十以上的
IDH
突变的患者当中的检测
到阳性，因此免疫组化
IDH1
的检测，可以作 为胶质瘤分型
的重要依据。就是说
IDH1
阳性我们就诊断为突变型，如果
是
IDH1
阴性我们基本上可以认为是
IDH
野生型的。
1p/19q
共缺失，是一个低级别胶质瘤预后良好和对化疗敏感的主要
指标，
如果是他同时具IDH
突变的时候，
那么我们就诊断少
突胶质细胞瘤。其实
1p/19q
的共缺失，基本上都是伴随着
IDH
突变出现的，罕见
IDH
野生型 的胶质瘤出现
1p/19q
的
共缺失的。
1p/19q
基因共缺失是 诊断少突胶质细胞里的必要
条件，目前那
1P/19Q
检测方法，主要是
FI SH
检测，还没
有发现已知对应的蛋白检测项目。如果我们镜下看见是一个
胶质瘤，< br>那么我们就会进行
IDH
的检测，
如果
IDH
阴性，
我
们就诊断为
IDH
野生型的星形细胞瘤。
如果说
IDH
阳 性，
再
检测
1P/19Q
，如果是有共缺失。诊断少突胶质细胞瘤，如
果是没有共缺失，那么就诊断为
IDH
突变型的星形细胞瘤。
在这里不得不提的就是 我们随着分子影像的发展，影像技术
越来越厉害了，据说以后可以通过捕获
IDH
基因 突变产物
2-
羟戊二酸的这种物质的信号，在术前的时候就确定胶质瘤
是否为
IDH
突变。所以说我们病理医生，现在不好当，后面
有你们影像科越来越先进的技术，
似乎要代替我们，
然后呢，
前面还有人工智能，阿法狗现在也在很热门，也在抢我们的
饭碗。所以说病理医生真的要担心以后的饭碗问题。下面介
绍另外三个基因检测就是
ATRX
、
P53
和
TERT
。
ATRX
这
个基因 ，名字非常长叫做
α
地中海贫血
/
智力缺陷综合征
x
染色体 连锁基因。
他的突变主要是发生在
IDH
突变的星形形
胞瘤或胶质母细胞瘤。
主要的表现的就是
ATRX
蛋白的表达
缺失，也是说我免疫组化做
A TRX
是阴性的，我们看左图。
这个图里边星形细胞瘤是阴性的，然后间质的血管是阳性的，< br>这说明这个片子是做对了。
IDH
突变的星形细胞瘤，经常会
伴有
P5 3
的突变，表现为
P53
肿瘤细胞核阳性大，超过百
分之十的细胞核阳性说明
P53
突变。
目前这两种突变基因的
检测，主要是用免疫组化的方法检测。因 为它发生突变的位
点非常多，因此要做基因检测的时候他成本非常的高。我们
说
P53
突变跟
ATRX
相关联的，往往是同时出现，但是它
1p/19q
的 缺失常常是相排斥的。
那么另外
TERT
基因突变主
要发生在胶母和少突当中 ，目前还没有一它对应的蛋白检测。
我们刚提的这几个基因，跟肿瘤的预后是有密切关系的。我
们来看，首先用
IDH
把它分成突变型和野生型。而且
IDH
突变型的星形细 胞瘤比
IDH
野生型的星形细胞瘤是明显要
好。预后最好是少突，少突常合并
TERT
基因突变。
IDH
基
因突变的星形细胞瘤中如果是合并
TE RT
基因突变呢，
他又
要比合并
ATRX
突变的星形细胞瘤相对好一 点，但是相对
IDH
野生型就不是这样的，他发生了
TERT
基因突变呢，它
反而是预后最差的，这种原发性胶母是最差的。下面来看
MGMT
启动子甲基化，这个检测也非常重要，
因为它与肿瘤
预后的关系更加密切，直接影响到临床对治疗手段的选 择。
他的检测方法目前有两种，第一个那是焦磷酸测序，这是它
的金标准，
另外一个就 是免疫组化。
启动子甲基化阳性的话，
对替莫唑胺是敏感的，那么患者的预后是比较好的；启动 子
甲基化以后，它会抑制
MGMT
蛋白表达，因此
MGMT
免疫组化的检测显示是阴性的。也就是说免疫组化评价肿瘤细胞，
如果是细胞核大于
10
我们说他是阳性，说明启动子没有甲
基化，对替莫唑胺不敏感。对于这个检测项目，免疫组化法
MGMT
检测的效果目前是不是太好的，
与焦磷酸测序的结果
吻合度不理想。我们来 看零五年在新英格兰医学杂志发表了
一组替莫唑胺治疗胶母的研究当中，显示
MGMT
启动子甲
基化的胶母，比没有甲基化的胶母明显从替莫唑胺获益的，
两组之间的生存期也是有明 显差异的。再来看治疗指南，当
中也明确提出对
IDH
野生型的星形细胞瘤一定要检测
MGMT
启动子甲基化的情况。
如果说阳性那么是首选替莫唑
胺化疗，然后联 合放疗，最后替莫唑胺维持化疗。如果是
MGMT
阴性，
那么就直接放疗不需要替莫唑 胺化疗。
这里也
同样提醒大家，
MGMT
阳性和阴性那是焦磷酸测序的结果。
如果是免疫组化的结果就是刚好相反的情况。再看
BRAF
，
大家也听得比较 多，
BRAF
基因突变主要是见于低级别的神
经胶质瘤当中，它包括两种突变，一种是
BRAF-KIAA1549
基因融合，另外一种是
BRAF-V600E
的 点突变。
BRAF-KIAA1549
基因融合主要见于
70%
的毛星当中， 在毛
粘当中也可以见到这个基因的突变，目前是还没有与之对应
的蛋白检测的。
BRA F-V600E
在中枢神经系统当中的很多肿
瘤都会有出现基因突变，
70%
的多形黄，
50%
的上边样胶母，
40%
的节胶和
DNET
都有
BRAF-V600E
的点突变，其对应
的蛋白检测就是
BRAF-VE 1
，
它与基因检测的结果的符合率
是相当高的，达到百分之九十五这么高，可以说是完 全匹配
的一个检测。其它协助病理医生诊断的免疫组化抗体，就包
括我们最熟悉的
GF AP
，
GFAP
胶质纤维酸性蛋白，他在正
常的胶质细胞阳性，在胶质瘤中也 可以不同程度的阳性，既
然说到不同程度的阳性，也就说她阴性也是可以存在的。所
以有些时候 我们看病理报告的时候千万别说，看见我们报告
里边就
GFAP
是阴性的，
我 们又报胶质瘤，
觉得很不可思议，
这是很正常的情况。另外就是
Olig-2
，我们称之为是少突胶
质细胞的转录因子
2
，在这个抗体最初的时候，大家觉得他是少枝胶质细胞中表达，其实也不是这样的，因为在胶质瘤
当中它常常会有不同程度的表达。
所以呢，
他跟
GFAP
一起
使用是起到互补的作用，
另外
Olig-2
在室管膜当中的常常是
阴性的。
EMA
是上皮膜蛋白，
这个抗体大家比较熟悉，
大家
最知道它就在脑膜瘤上常常是阳性的。但是要知道他在高级
别胶质瘤当中也常常会表达。另外
CD34
在颅内很多肿瘤都
表达，孤立性纤维瘤血 管周节细胞胶质瘤多形黄等等。然后
syn
那是个突触素，神经内分泌的标记，在神经元跟神经 细
胞中都可以阳性，当然在胶质瘤当中也可以表达，表达神经
元的一个标记。
ki-6 7
大家就更熟悉了，
他是反映肿瘤增殖活
性的指标，它对我们的诊断起到一个提示的作 用，高表达常
常可以预示肿瘤的预后不良。尤其对诊断活检小标本的时候
起较大作用，因为小标 本，在核分裂不容易看得到的情况，
Ki-67
高的时候，常常提示肿瘤的级别比较高。第三部 分内
容介绍完了，那进行最后一部分的内容，常见的星形细胞瘤
的一些形态的介绍。首先是弥漫 性细胞瘤。那弥漫星形细胞
瘤，我们主要鉴别的就是胶质增生。我们看这里三个图当中
看图3
，可以看见肿瘤的密度中度以上的增加，然后有异形
性。这种情况好办，诊断星形细胞瘤 应该是没有多大问题，
然后我们接着再做免疫组化。
看着
IDH
的情况是突变 型还是
野生型的，给出最后的诊断。图
2
这种情况细胞是轻度增加
的，然后细 胞没有什么明显异型性。他与图一当中的胶质细
胞增生，其实是比较接近，鉴别起来是比较困难的，当然 ，
我们看图一当中，有较多的淋巴样细胞，在左下角白箭头指
的地方的可以看到散在的淋巴细胞 聚集，可能提示为胶质增
生的可能，但是这种证据有时也不一定靠谱。所以鉴别有困
难，我们这 个时候呢可以通过免疫组化来鉴别，包括
IDH1
和

P53
。这里要向大家介绍一下这个
IDH-1
这个抗体的另外
一个作用，我们说常常用来 分胶质肿瘤的基因类型，其实他
还有另外一个作用非常重要，就是鉴别诊断的作用。如果说
在一 些很低度增生的胶质细胞的情况，不好鉴别是增生还是
胶质瘤，如果是标
IDH
阳性， 那么他肯定就是胶质瘤，另外
P53
阳性的也是提示肿瘤的可能。是对有些病例，也是不好鉴别的。比如图
2
这个图片的是我们自己的病例，他是一个
具有大脑胶质瘤病生长 方式的
IDH
野生型的二级的星形细
胞瘤。这个时候我们鉴别就更有挑战性的，因为形 态学不典
型不好判断，然后免疫组化标记也没有太大的帮助，这个时
候，如果是我们诊断胶质增 生不放心，而且临床是考虑肿瘤
的，但是如果是我们保护自己，诊断一个胶质增生与胶质瘤
相鉴 别，这种耍太极的诊断，那肯定会给临床医生给骂死。
这个时候，我们还是要紧密联系影像学综合判断， 然后多处
取材，仔细去寻找证据更确切的证据，所以说影像学对病理
医生的诊断，非常重要，病 理医生也非常需要去学习影像学
知识。接下来我们就一起来看熟悉的肥胖型星形细胞瘤。看
图< br>1
是一个非常典型的肥星的构象，可以看见细胞密度大，
然后成片的肥胖型细胞，还可以 看见肥胖性星形细胞常出现
的血管周围的淋巴套的结构。图二中显示了这些肥胖型星形
细胞瘤， 是有异形性的。然后图
3
我们可以看到这些肥星也
是一个核偏位边界很清晰的。但是我 们这里。要注意跟上面
介绍了上皮样胶母相鉴别，上皮胶母那他也是核偏位胞浆嗜
酸。但是它的 核往往比较大、比较异形一点。另外我们说肥
胖型星形细胞瘤，其实在很多胶质细胞瘤当中都可以或多或
少的出现，那我们诊断肥星那是需要达到怎样的标准呢？数
量一定要超过
20%
才能够诊断肥星。
另外肥胖型星形细胞瘤
常常是有
P53
的突变。
这里再提一下就是刚刚讲了，
我们现
在新版当中的肥胖型星形细胞的定义是指
IDH< br>突变型的肥
胖型星形细胞。
但是我们说虽然说它是
IDH
突变型，但是它
也是同样很容易向高级别的星形细胞瘤转化。再看间变性星
形细胞，首先来看密度是 增加的，而且是中到重度的增加，
异形性也很明显，核分裂也很容易看得见。但是不能够出现
微 血管增生跟假栅栏坏死，出现了我们就诊断胶母，同样的
间变也是分为
IDH
突变型跟 野生型。
另外呢，
我们刚刚所提
到的具有大脑胶质瘤病生长方式的胶质瘤当中的，可以 见于
各种胶质瘤，
但是间变性星形细胞瘤多见，
而且大部分是
IDH
野生型的，
据报道了
IDH
突变型的胶质瘤其实它更倾向于形
成实体性的占位 ，
IDH
突变型的星形细胞瘤很少见大脑胶质
瘤病生产方式的肿瘤。
WHO< br>分类把“具有大脑胶质瘤并生长
方式”的种类的描述都放在
IDH
野生型的星形 细胞瘤当中。
下面一个看胶质母细胞瘤，大家也是非常常见的。首先是密
度是明显增加，细胞很 异形，然后微血管增生出现了，刚刚
我们讲了血管墙还有假栅栏状坏死。
然后根据
ID H
突变的情
况，也是分为野生型和突变型，突变型常常称之为继发性胶
母，
常 见于相对年轻的患者。
胶质母细胞瘤的
GFAP
常常表
现为部分阳性。另外向 大家展示一个那就是小细胞胶质母细
胞瘤，
大家应该听的也不少，
顾名思义就是细胞小 ，
密度大，
核染色很深，核浆比很大，常见假栅栏状坏死血管增生等等
这些胶母的特点 。
IDH
常常也是野生型的，在冰冻的时候与
淋巴瘤鉴别是非常困难的，这个时候依然 是需要借助你们影
像的支持，我们医院汪主任团队神经影像比较强大一点，所
以我们神经病理在 冰冻诊断的时候，这有赖于汪主任他们的
大力支持，
符合率还是挺高的。
下面在看一个 就是胶质肉瘤，
是胶质母细胞瘤的一个亚型之一，它的细胞也是非常异形的，
有典型的胶母的成 份，但是我们要知道胶质肉瘤一定要具有
胶质母细胞瘤跟胶质肉瘤两种成份。肉瘤就是纤维肉瘤的成份、
胶母就是胶母的成份，
我们看图
1
就是出现了两种构象。
一 些染色比较浅的就是胶质母细胞瘤的成份、染色比较深的
就是纤维肉瘤的成份。我们看图
3的网染了就把那些纤维肉
瘤的成份显示的非常的清晰。在看一个就是巨细胞型的胶母，
也是 胶质母细胞瘤的一个亚型。就像图中出现了大量的很大
的异形性很明显的巨大的肿瘤细胞、核分裂也很多 见、也可
见假栅栏坏死，
常常也是
IDH
野生型的。
下面我们来展示 的
是少突胶质细胞瘤，我们也非常熟悉了。看图一细胞密度比
较高，有异形性的、圆形的、胞浆 透亮的、煎鸡蛋饼样的肿
瘤细胞，然后接着看到图二，这种分支状的鸡笼样血管，间
质中也常常 可以看到钙化。肿瘤常常是为皮层下白质浅层。
少突
IDH
一定是突变的，而且
1P19Q
一定是共缺失的，两
者缺一不可，另外它的基因学
ATRX
是阳 性的，
P53
阴性。
再看间变少图，那就像图
1
一样可以出现典型的 少突样的区
域，另外有高级别的肿瘤区域。核异性、血管增生、核分裂
象，像图
3一样的假栅栏状坏死。但是非常重要的是它必须
要具备
IDH
突变和
1P /19Q
共缺失。
这种肿瘤在我们原来会
把他诊断为伴有少突胶质细胞瘤成分的胶质母 细胞瘤。在新
版当中的我们把这个名称取消了，因为这部分肿瘤，其实经
过分子检测，可以明确 分为三种肿瘤，一个是间变少突，这
种肿瘤的预后非常好，
另外一个是
IDH
野生型的原发性胶母
或者是
IDH
突变型的胶母也就是继发性胶母。
再来介绍 多形
性黄色星形细胞瘤，刚刚在介绍间变多形黄的时候，也提到
了它的一些临床特点，这里就不 赘述，我们来看多形黄里边
的几个特征性的表现，看图一这是一个经典的多形黄的构象。
出现血 管周围淋巴套、怪异的巨细胞，还有泡沫细胞。图二
稍高倍的看泡沫细胞，还有多形性的细胞和嗜酸性小 体。图
三看到一些非常奇形怪状的巨核细胞，但核分裂不易见。多
形黄
IDH
阴性，百分之七十有
BRAF-600E
的点突变。把下
面我们来介绍毛星，它的临床 特点我就不赘述了，它的形态