PBL教案教师版

2021年1月21日发(作者：雷清泉)
教师版


同济大学医学院

问题导向学习课程

泌尿系统

咽痛引发的血尿

代码：
PBL-
作者：王菱

来源：医学院临床医学肾内科

对象：临床医学专业四年级学生

初版：
2013
年
7
月
29
日

※

本教案版权属同济大学医学院所有，非经本学院书面同意，不

得以任何形式刊登、转载、节录本教案之全部或局部任一章节。


教案摘要

一位
23
岁年轻女性在受凉后出现咽痛伴发热，继而出现 无痛性全程肉眼血
尿，经抗感染治疗后症状好转，但尿检发现持续性蛋白尿。收入院后进一步检查，排除继发性肾脏病可能，肾穿刺活检明确
IgA
肾病，伴有细胞性新月体形成，给
予甲强龙冲击治疗后改为强的松口服，出院后随访尿蛋白转阴。

【关键词】咽痛；血尿；蛋白尿；
IgA
肾病；新月体；

教学目标：

1
、血尿及蛋白尿的鉴别诊断思路

2
、
IgA
肾病的典型临床表现

3
、
IgA
肾病的病理特征

4
、
IgA
肾病的鉴别诊断

5
、
IgA
肾病的治疗及预后

第一幕

嘉嘉，女，
23
岁，某大学在读研究生。正值风华正茂的她一向身体素质不错，
从未因 大病小病进过医院。但在某天，因受凉后出现咽痛伴发热，最高体温℃，
至发热门诊就诊查咽红，扁桃体
II
度肿大，给予口服抗生素抗感染治疗。起初嘉
嘉也认为是普通的小毛病，但接着的
24
小时之内，嘉嘉突然解出了一次无痛的全
程肉眼血尿，着实吓了嘉嘉一跳，转至肾 内科门诊就诊，查尿常规示尿蛋白增加
（
2+
）
，合并镜下血尿。虽然连续三 天的抗生素治疗后，体温渐恢复正常，肉眼血
尿未再发作，但嘉嘉晨起洗脸时，发现自己眼睑出现了浮肿 ，再次肾内科就诊查
尿常规显示尿蛋白
3+
，医师建议嘉嘉住院检查。

1
、血常规检查发现：

项目

白细胞

红细胞

血红蛋白

血小板

抗生素治疗前

×10
9
/L ↑

×10
12
/L
131g/L
137×10
9
/L
抗生素治疗后

×10
9
/L
×10
12
/L
124 g/L
232×10
9
/L
正常范围

~×10
9
/L
~×10
12
/L
113-151 g/L
101~320×10
9
/
L
中性粒细胞
%
淋巴细胞
%
2
、尿常规检查发现：

项目

蛋白质

红细胞

抗生素治疗前

2+
↑

75-
80/HPF↑

抗生素治疗后

3+ ↑

10-
12/HPF↑

正常范围

阴性

0-3/HPF
% ↑

% ↓

%
%
50~70%
20~40%
白细胞

透明管型

3
、尿相差显微镜

项目

红细胞形态

5-
6/HPF↑

-
1-2/HPF
1-
2/HPF ↑

0-5/HPF
0-1/HPF
抗生素治疗前

混合性

抗生素治疗后

小红细胞性

正常范围

阴性

一、本幕在病史中提供的信息包括：

1
、患者为
23
岁年轻女性；

2
、以咽痛、发热、扁桃体肿大等上呼吸道感染症状起病；

3
、上 呼吸道感染后
24
小时之内出现突发性肉眼血尿，肉眼血尿消失后仍有镜下
血尿，且血 尿为变形红细胞，提示肾小球源性血尿，亦可见混合性血尿

4
、感染症状好转后，蛋白尿仍持续性存在，并出现轻度水肿

二、教学目标

1
、
IgA
肾病的典型起病特点

2
、
IgA
肾病的相关临床表现

3
、
IgA
肾病的典型尿沉渣检查

三、提示用问题

1
、出现肉眼血尿有哪些可能

2
、常见的与上呼吸道感染相关的肾脏病有哪些推测嘉嘉所患为哪种疾病

3
、原发性肾小球疾病的临床表现可有哪些

4
、肾脏疾病常见的综合征有哪些

5
、尿红细胞形态对诊断血尿有什么意义

6
、什么是肾性水肿

7
、常见的尿管型有哪些

四、参考资料

1
、血尿的原因可有：

（
1
）泌尿系统疾病

1
）感染：急慢性肾小球肾炎、急慢 性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、泌尿系统
结核、泌尿系统霉菌感染等。

2
）结石：肾盂、输尿管、膀胱、尿道，任何部位结石，当结石移动时划破尿路上
皮，既容易引起血尿亦 容易继发感染。大块结石可引起尿路梗阻甚至引起肾功能
损害。

3
）肿瘤： 泌尿系统任何部位的恶性肿瘤或邻近器官的恶性肿瘤侵及泌尿道时均可
引起血尿。

4
）外伤：是指暴力伤及泌尿系统。

5
）遗传性疾病：多囊肾，先天性肾小球基底膜超薄，尿路各种畸形

6）血管性疾病：肾动静脉血栓形成及栓塞、肾动静脉畸形、胡桃夹现象（该病是
血管先天畸形引起走 行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间的左肾静脉受挤压，引起
顽固性镜下血尿。右肾静脉径直注入下腔静脉 ，而左肾静脉须穿过腹主动脉与肠
系膜上动脉所形成的夹角注入下腔静脉。正常时此角
45°～ 60°，若先天性此角
过小或被肠系膜脂肪、肿大淋巴结、腹膜充填均可引起胡桃夹现象。诊断主要靠< br>CT
、
B
超、肾静脉造影检查。治疗须手术矫正）
。

7
）原发性肾小球疾病：
IgA
肾病、新月体肾炎，局灶节段性肾小球硬化等

8
）继发性肾小球疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、链球菌感染后肾小球肾炎
等

（
2
）全身性疾病

1
）出血性疾病：血小板 减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、白血病、恶性组织细
胞病、再生障碍性贫血等。

2
）
感染性疾患：
钩端螺旋体病、
流行性出血热、
丝虫病、
感染性细菌性心内膜炎、
猩红热等。

3
）心血管疾病：充血性心力衰竭、恶性高血压等。

4
）内分泌代谢疾病：痛风肾、糖尿病肾病、肾淀粉样变。

5
）物 理化学因素：如食物过敏、放射线照射、药物（如磺胺、酚、汞、铅、砷中
毒，大量输注甘露醇、甘油等 ）
、毒物、运动后等。

（
3
）邻近器官疾病：阑尾炎、盆腔炎或子宫、阴道或直肠的肿瘤侵及尿路。

2
、与上呼吸道感染相关的肾脏病有：

（
1
）急性肾小球 肾炎：多见于儿童，男性多于女性，常因
Beta-
溶血性链球菌感
染所致，常见于上 呼吸道感染（多为扁桃体炎）
、猩红热、皮肤感染（脓疱疮）等，
通常于前驱感染
1~ 3
周（平均
10
天左右）起病，多发生血尿、蛋白尿、水肿和高
血压，
甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，
伴血清
C3
下降，
有自愈倾向 ，
于发病
8
周内逐渐减轻至完全恢复正常。

（
2
）
系膜增生性肾小球肾炎
（
IgA
肾病及非
IgA
系膜增生 性肾小球肾炎）
：
部分患
者有前驱感染，亦可出现急性肾炎综合征，血清
C3
一般正常，病情无自愈倾向。
且
IgA
肾病患者替伏期短，可在感染后数小时 至数日内出现肉眼血尿，可反复发
作，部分患者血清
IgA
升高。

（
3
）各种病原体感染后肾炎：许多细菌、病毒及寄生虫感染均可引起肾炎。目前
较常 见于多种病毒（如水痘
-
带状疱疹病毒、
EB
病毒、流感病毒等）感染极期或 感
染后
3-5
天发病，病毒感染后肾炎多数临床表现较轻，常不伴血清补体降低，少< br>有水肿和高血压，肾功能一般正常，临床过程自限。

（
4
）系统性疾 病肾脏受累：如狼疮肾炎、紫癜性肾炎等，可继发于前驱感染，可
根据其他系统受累的典型临床表现和实 验室检查可资鉴别。

3
、原发性肾小球疾病的临床表现可有：

蛋白尿、血尿、水肿、高血压及肾功能损伤

4
、肾脏疾病常见的综合征有：

（
1
）肾病综合征：大量 蛋白尿（
>d
）
，低白蛋白血症（
<30g/l
）
，水肿、 高脂血症。

（
2
）肾炎综合征：以血尿、蛋白尿及高血压为特点的综合征， 按病程及肾功能改
变可分为急性（急性起病，病程不足一年者）
、急进性肾炎综合征（指肾功能 急性
进行性恶化，于数周至数月内发展为少尿或无尿的肾衰竭者）和慢性肾炎综合征
（指病程迁 延一年以上）
。

（
3
）无症状性尿异常：包括单纯性血尿和（或） 无症状性蛋白尿，以及不能解释
的脓尿（白细胞尿）

（
4
）急性肾 衰竭（
ARF
）和急进性肾衰竭综合征（
RPRF
）

GF R
下降是几天（
ARF
）还是几周（
RPRF
）
。急性肾小 管坏死是
ARF
常见原因，新月
体肾炎是
RPRF
的重要原因

（
5
）慢性肾衰竭综合征：任何原因导致的进行性、不可逆性肾单位丧失及肾功能
损害

5
、尿红细胞形态对诊断血尿有什么意义

变形红细胞血尿为肾小球源性，均一形态正常红细胞尿为非肾小球源性。

肾小球源性 血尿产生的主要原因为肾小球基底膜断裂，
红细胞通过裂缝时受挤
压受损，受损的红细胞其后通 过肾小管各段又受不同渗透压和
PH
作用，呈现变形
红细胞血尿，红细胞容积变小，甚 至破裂。

6
、什么是肾性水肿

肾性水肿的基本病理生理改变为水钠潴留。肾小球病时水肿可基本分为两大
类：
（
1
）肾病性水肿：由于长期、大量蛋白尿致血浆白蛋白过低，血浆胶体渗透
压降 低，液体从血管内渗入组织间隙，产生水肿；部分患者因有效血容量减少，
刺激肾素
-
血管紧张素
-
醛固酮活性增加和抗利尿激素分泌增加等，进一步加重水
钠潴留、加重水 肿。肾病性水肿组织间隙蛋白含量低，水肿多从下肢部位开始

（
2
）肾炎性 水肿：主要由于肾小球滤过率下降，肾小管重吸收功能基本正常
造成“球管失衡”和肾小球滤过分数（肾 小球滤过率
/
肾血浆流量）下降、导致水
钠潴留。通常血容量是扩张，肾素
-
血管紧张素
-
醛固酮活性抑制、抗利尿激素分
泌减少，因高血压、毛细胞血管 通透性增加等因素使水肿持续和加重。肾炎性水
肿组织间隙蛋白含量高，水肿多从眼睑、颜面部开始
7
、常见的尿管型有哪些

（
1
）透明管型：主要由
TH
蛋白、白蛋白、氯化钠构成。为较规则的两端钝圆的
圆柱形，无色透明。健康人剧 烈运动后以及高烧、心衰者可见少量增加。

（
2
）颗粒管型：肾实质病变崩 解的细胞碎片、血浆蛋白及其他有形物凝聚于
TH
蛋白上而成，少量细颗粒管型可见于无肾脏病 者尿中，特别是运动，发热或脱水
时

（
3
）细胞管型：细胞成分超 过总面积
1/3
：
1
）肾小管上皮细胞管型；
2
）红细胞< br>管型；
3
）白细胞管型；
4
）混合管型

（
4
）蜡样管型：多提示有严重肾小管变性坏死，预后不良，如肾衰竭、肾小球
肾炎晚期、肾淀粉 样变性

（
5
）脂肪管型：少见，可出现于肾病综合征、慢性肾小球肾炎急性发作
< br>（
6
）宽管型：常出现于慢性肾衰竭少尿期，示预后不佳，在急性肾衰多尿早期
亦偶可出现，又称肾功能不全管型

（
7
）细菌管型

（
8
）结晶管型

第二幕

入院后进一步检查：

体温：℃
(
腋温
)
正常范围：
36-37
℃
;
呼吸：
18
次
/
分

正常范围：
12~20
次
/
分

脉搏：
70
次
/
分

正常范围：
60~100
次
/
分

血压：
110/70mmHg
正常范围：
<140/90mmHg
1
、肝功能

项目

总蛋白（
TP
）

白蛋白（
A
）

球蛋白（
G
）

谷丙转氨酶（
ALT
）

谷草转氨酶（
AST
）

2
、肾功能

项目

血尿素氮（
BUN
）

血肌酐（
SCr
）

血尿酸（
UA
）

3
、凝血功能指标正常

4
、体液免疫：血
IgG
、
IgA
、
IgM
、
IgE
、补体
C3
、
C4
、抗“O”均正常


自身抗体谱（
ANA
、
dsDNA
、
ANCA
等）均阴性

5
、乙肝标志物正常

数值

L
L
L
正常范围


45-84umol/L
155-357umol/L
数值

69g/L
42g/L
27g/L
L
L
正常范围

64-83g/L
34-48g/L
20-30g/L
<45U/L
<32U/L
6
、
24
小时尿蛋白定量：
(
正常值
<
7
、尿蛋白电泳：球型蛋白
%
，白蛋白
%
，管型蛋白
0
8
、心电图正常。

9
、泌尿系
B
超未见明显异常。

一、本幕信息：

1
、患者尿蛋白定量
>1g/d
，且以肾小球性蛋白增多为特征。无高血压， 无肾功能
损伤。

2
、患者无肝功能异常致浮肿

3
、患者无凝血功能障碍致血尿

4
、患者无自身抗体的表达，提示不支持结缔组织病

5
、患者血清
IgA
及
C3
正常

6
、患者乙肝标志物阴性，不支持乙肝病毒相关性肾炎

7
、泌尿系统影像学检查正常，提示不支持梗阻性肾病或泌尿系肿瘤等

二、教学目标

1
、蛋白尿的原因鉴别

2
、
IgA
肾病不同临床表现的发生率

3
、
IgA
肾病的鉴别诊断

三、提示用问题

1
、何谓生理性蛋白尿嘉嘉的蛋白尿是生理性蛋白尿嘛

2
、何谓体位性蛋白尿

3
、病理性蛋白尿主要有哪些类型嘉嘉的蛋白尿最可能是其中哪种类型呢

4
、推测嘉嘉的肾脏病为哪个类型依据是什么

5
、像嘉嘉这样的无 症状性血尿或蛋白尿在
IgA
肾病中发生率高嘛，这一点能支持
嘉嘉可能是
I gA
肾病嘛

6
、急性肾炎综合征、肾病综合征在
IgA
肾病中能出现嘛

7
、嘉嘉并没出现肾功能异常，可能是
IgA
肾病嘛
IgA
肾病患 者中急性肾衰竭常见
嘛

8
、嘉嘉没有高血压，可能是
IgA
肾病嘛
IgA
肾病早期高血压常见嘛

9
、
IgA
肾病是终末期肾脏病常见病因嘛

10
、
IgA
肾病需和哪些肾脏病相鉴别

四、参考资料

1
、生理性蛋白尿：无器质性病变，因剧烈运动、发热、紧张 等应激状态所致的一
过性蛋白尿，又称功能性蛋白尿，多见于青少年，尿蛋白定性多不超过（
+
）
，定
量检查多为轻度。

2
、
体位性蛋白尿：< br>指出现于直立尤其脊柱前突体位，
而卧消失的轻、
中度蛋白尿。
多见于瘦高体型 的青少年，可能与直立时肾移位及前突的脊柱压近肾静脉致肾於
血和淋巴回流受阻有关。

3
、病理性蛋白尿：

1
）肾小球性蛋白尿

2
）肾小管性蛋白尿

3
）混合性蛋白尿

4）组织性蛋白尿：由于肾组织破坏或肾小管分泌蛋白增多所致的蛋白尿，一般仅
为轻度蛋白尿，肾病 变很少仅表现为单纯性组织蛋白尿。

5
）溢出性蛋白尿：因血浆中出现异常增多的低分子量蛋白，超过肾小管重吸收阈