急性一氧化碳中毒迟发性脑病

2021年1月21日发(作者：贾志红)
急性一氧化碳中毒迟发性脑病






急性一氧化碳中毒迟发性脑病急性一氧化碳
（
CO
）
中毒
迟发性脑 （
Delayed-Encephalopathy after acute carbon
monoxide poisoning
，
DEACMP
）是指急性
CO
中毒后，经过
数小时至数周的症状消失或基本消失的“假愈期”后再次出
现以急性 痴呆为主的一组神经精神症状群。我国有关资料报
道：一氧化碳中毒后的迟发脑病的发生率约为
9%
，其严重
的致残率和高死亡率已受到众人关注，但目前却无特效治
疗，故做好该病 的预防工作显得更加重要。
【病因】
1
．含碳
物质在氧气中燃烧不完全或氧气 供应不足，均可产生一氧化
碳，在此环境中生活或工作时间过久，易致一氧化碳中毒后
迟发性脑 病。
2
．生产用的可燃气体如钢铁冶炼、化肥生产、
制造光气、甲酸、蚁醛等，由于设 施简陋或操作不当，也可
导致一氧化碳中毒，抢救不当也可致中毒性脑病。
3
．冬季< br>采用烧煤或烧炭取暖，如燃烧不充分，室内通风不良，则可
引起一氧化碳中毒。重者可伴发脑病， 特别是夜间烧煤或烧
炭，由于气压低，门窗紧闭，均可致一氧化碳中毒，每年东
北地区发病率很 高。
【易患因素】

DEACMP
的发生率报道不
一，国内为
9%
，国外为
0
．

8%
～
43%
，影响DEACMP
的
因素如下。
1
．
CO
接触时间及高压氧 治疗的影响

血液中
COHb
与空气中的
CO
浓度和接触时 间密切相关。
CO
吸入体
内后，
85%
与血液中红细胞的
H b
结合，形成稳定的
COHb
，
CO
与
Hb
的亲合 力远远超过氧与
Hb
的亲合力，
且极不易与
之解离，而造成组织缺氧，导致对 脑、心脏及其它重要器官
的损害。缺氧时，脑内酸性代谢产物蓄积，使血管通透性增
加而产生脑 细胞间质水肿，脑血循环障碍可造成血栓形成、
缺血性坏死以及广泛的可逆的脱髓鞘病变。高压氧治疗可 增
加血液中溶解氧，提高动脉血氧分压，使毛细血管内的氧容
易向细胞内弥散，可迅速纠正组织 缺氧，促进髓鞘再生。吸
入新鲜空气时，
CO
由
COHb
释放出半量 约需
4
小时，而
3
个大气压下的纯氧可使之缩短至
20
分钟 。而长时间的高压
氧治疗可明显降低迟发性脑病的发生率。
2
．昏迷时间及严
重并发症的影响


昏迷时间长短能反映病情轻重，文献报道
昏迷
2
～
3
天的
CO
中毒患者发生迟发性脑病的危险性较大。
昏迷小于
2
天，
说明病情相对较轻，
发生迟发性脑病的可能
性较小，而超过
3
天，提示病情很重，有可能直接进入去皮
层状态或死亡。患有严重并发症的患者亦提示病情较重 ，发
生迟发性脑病的可能性较大。
3
．年龄、心脑血管病及扩血
管药的影响< br>
老年人各器官功能相对减退，代偿能力差，且
有不同程度的动脉硬化，
CO< br>中毒时全身各脏器小血管麻痹、
扩张，血管内皮细胞肿胀，而致各器官充血、水肿，心脑因
血管吻合支少而且代谢旺盛故受累最重。患有心脑血管病
时，
各器官承受能力更差，

因而患
DEACMP
机会显著增加。
与文献报道
68%
～
100%
的迟发性脑病的患者年龄在
40
岁
以上基本吻合。大量烟酸（

500 mg/d
）

等扩血管药的应用
可改善心脑之供血，纠正其 缺血缺氧。
4
．吸烟及呼吸系统
疾病的影响


每日抽烟< br>1
包，可使血液中
COHb
浓度升至
5%
～
6%，在吸烟环境中生活
8
小时，相当于抽
5
支香烟，
COHb浓度高于
10%
便可以中毒。因此可以说抽烟相当于慢
性
CO
中 毒。合并呼吸系统疾病的患者，肺的通气及换气功
能受累，不能进行正常的气体交换，加重组织缺氧，成 为发
生迟发性脑病的危险因素。
5
．职业的影响


脑是全 身耗氧
最多的器官，
其重量占体重的
2%
，
而耗氧占全身耗氧的20%
，
而且脑内几乎无氧之储备，脑力劳动患者脑内耗氧相对较
多，对缺氧更敏 感，因此脑力劳动患者较体力劳动患者更易
发生
DEACMP
。
6
．
治疗与预后


DEACMP
患者目前无较好
的治疗方法， 预后较差，一般均有严重的认知功能障碍，用
P300
作为测量工具，了解
DEACM P
的危险因素，对于该病
的防治及预后具有重要指导作用。
P300
能很好的 反映人的认
知功能，

DEACMP
组患者其
P300
之潜伏期明显延长，

波
幅明显降低。故
P300
检测对判定患者病情及预后有重要意
义。
【发病机理】
CO
是一种毒性很强的窒息性气体，
CO
吸
入机体进入血液后，迅速与血红蛋白（
Hb
）结合形成稳定的
碳氧血红蛋白
（
HbCO
）
。
CO
与
Hb
的亲和力比氧与
Hb
的亲
和力大
240
倍，且
HbCO
解离速度比氧合血红蛋 白慢
3600
倍；
HbCO
不能携带氧，同时
HbCO
的存 在还能使血红蛋白
氧离曲线左移，因此造成组织缺氧，引起组织器官的损伤，
而脑组织对缺氧最 敏感，并首先受累，形成一系列的病理损
伤。迟发性脑病无明确发病机理，有人认为是由脑血管继发性病变所致，病理可见脑血管扩张、淤滞、小血管周围出血
及围管性细胞的浸润、脑水肿，部分小血 管内皮细胞肿大，
管腔变窄甚至完全闭塞；有人认为迟发性脑病系脑缺氧对少
突胶质细胞的损害 ，从而影响髓鞘代谢和形成的缘故，病理
可见大脑白质广泛脱髓鞘改变；顾仁骏等的研究提示迟发性脑病患者血中
5-
羟色胺（
5-HT
）
，乙酰胆碱（
A ch
）
、多巴胺
（
DA
）
和脑脊液中
5-HT、
DA
水平明显下降，
而脑脊液
Ach
水平升高。治疗后均 有不同程度的恢复，表明
5-HT
、
Ach
、
DA
在本病 的发生中起一定的作用。本病的发病机制目前有
以下几种学说：
1
．微栓子学说


急性中毒后，缺氧致血管
内皮细胞遭受损害，内膜粗糙引起血小板聚集形成微栓 子，
使白质弥散，缺氧缺血，致脱髓鞘改变，以苍白球为中心的
白质区域侧支循环少，为血运的 薄弱区，更易发生缺血缺氧
而遭受损害。
2
．自身免疫学说

半球白 质多为有髓鞘纤维，
髓鞘由类脂质和蛋白质组成，脱髓鞘后其碱性蛋白质作为抗
原使

T
细胞致敏，
致敏的
T
细胞攻击并破坏神经纤维髓鞘，
T
细胞致敏过程与假愈期相符。
3
．自由基学说


缺氧后重
新供氧时产生大量自由基，自由基所诱发的脂质过氧化反应
对神经纤维髓鞘造成损害。总之，一 氧化碳中毒后一方面引
起血管壁的细胞变性；另一方面麻痹血管的运动神经以及由
此而发生的血 管扩张、血液淤滞，闭塞性动脉内膜炎，从而
导致血栓形成及出血，引起继发的血管病变。并非中毒当时
即可形成，需一定时间的发展，故中毒后虽有一段时间意识
恢复，而后又出现迟发性脑病。【病理改变】尸检中可见大
脑皮质充血、水肿、出血以及局灶性或弥漫性变化、豆状核
出现 对称性软化灶，两侧苍白球软化或点状出血，以额叶和
后顶叶为著，皮质下白质发生广泛脱髓鞘病变，小 脑亦有轻
度的缺血、缺氧的改变。镜下可见软膜及蛛网膜下腔血管扩
张充血，额叶皮质第Ⅰ、Ⅲ 层可见细胞脱落呈空白区，皮层
神经细胞有不同程度的缺氧性改变。皮质下白质疏松水肿、
伴弥 散性胶质增生，毛细血管扩张、出血、坏死软化灶的周
围可见大量吞噬细胞。病灶周围白质水肿，组织疏 松呈网眼
状。毛细血管内皮细胞增生，管壁增厚。双侧海马锥体细胞
层有不同程度的缺血性改变 ，
H1
段（
Sommer
氏区）锥体细
胞脱落，毛细血管扩张充血， 白质区有片状髓鞘脱失区，小
脑亦有轻度的缺血缺氧改变，如
Purkinje
氏细胞 部分脱落，
Bergmann
氏细胞增生等。
【临床表现】
CO
中毒 后迟发性脑
病其临床表现以智能障碍、精神症状、震颤、

肌张力障碍、
大小 便失禁、瘫痪为主，癫痫、自主神经症状及视力下降等
也不少见。
临床上可有以下几种表现。< br>1
．
神经系统症状


常
有行为错乱为首发症状，< br>表现生活动怍次序颠倒，
漏洞百出，
常有头痛、头晕、乏力、恶心、视力模糊。
2
．精神症状

患
者有嗜睡、忧郁、欣情诙谐、强握、摸索；表现无故傻笑、
自得其乐、
信口应答，
似是而非、
表现语无伦次或狂躁不安、
兴奋激 动、癔病样发作，幻想、幻听，幻触、多疑、恐惧，
甚至有迫害妄想、少数形成痴呆、木僵等。临床上早 期有以
上行为异常，数日后可逐渐转为抑制状态，随后可出现不同
程度的意识障碍、迟钝、烦躁 ，甚至昏迷。
3
．运动障碍


有
的具有不同程度的全身强 直性肌张力增高，表现全身僵硬、
躯体伸肌张力亦显著增高，致站立及行走困难，在麸持下免
强 行走时常向后倾倒。
还有类去皮层强直；
双侧锥体束征等。
患者有瘫痪、可呈单瘫、截 瘫或偏瘫；抽搐、痉挛或癫痫样
发作。还可出现帕金森综合征、舞蹈样动作、手足徐动等。
4< br>．头痛、呕吐

可常表现为阵发性跳痛、胀痛或裂性剧痛。
头痛部位不定，常呈弥漫性，
有时以二侧额部或枕部较严重。
一般夜间加剧，任何使颅内压增高的因素，如 咳嗽、大便或
情绪激动等均能使头痛加剧。镇痛剂疗效常不明显。呕吐常
在头痛加剧时发生，有 时可呈喷射性。有恶心与进食无关。
5
．周围性神经炎

在中毒后数日出现， 多为单神经炎，表现
皮肤感觉缺失，躯体瘫痪，有的发生球后视神经炎或颅神经
麻痹。
6
．呼吸循环变化

脉搏早期增快，颅压显著增高，脉
搏变慢，同时血压升高 ，呼吸不规则如呼吸缓慢常提示预后
不良，严重者可出现呼吸衰竭，常为死亡原因。
7
．神经肌
腱反射亢进


如神志尚清楚，而腹壁及提睾反射消失，提示
脊髓
-
顶叶通路受损，
说明病情在进展，
可能逐步进入昏迷状
态。 当病情逐步加重，反射变为迟饨，踝阵挛及病理反射阳
性或出现共济运动失调，尤其是巴彬斯基征呈阳性 时，提示
脑病已相当严重。
8
．脑疝

少数严重患者病情继续发展可出
现脑疝如颞叶钩疝。

9
．去皮质状态


在急性期，部分患
者大脑皮质严重受损 ，常继发皮质下白质广泛脱髓鞘，经历
昏迷期，苏醒后数日至数周进行性或渐出现去皮质状态。此
时皮质下中枢和脑干受损较轻可恢复，而大脑皮质则因受损
较重仍处于抑制状态。病人双眼能睁闭，但 意识并未恢复，
无任何自发动作，不能言语，大小便失禁，饮食完全不能自
理，
部分正 常反射存在或伴病理反射，
肢体可有瘫痪等。
Lee
等报道
31
例 复发患者
1
年随访中，先后
7
例死亡（含
3
例
去皮质状态者）
，
10
例呈持久去皮质状态，
14
例症状改善
（帕
金森综合征伴行为和认知受损
9
例、去皮质状态
5
例）
，去
皮质状态共
18
例（
58
．

1%
）
，仅
5
例转 归较好，大多预后
较差。
【辅助检查】
1
．
CT

CT
表现与病理改变密切相关，
主要表现为以下几点。⑴双基底节区苍白球对称性低 密度
区。⑵大脑白质弥漫性低密度区，以脑室前后周围多见，以
额顶叶为著，可同时伴有基底节 区低密度灶。⑶广泛性脑萎
缩，以髓质为主，双侧脑室扩大，脑池扩大。统计显示
DEACMP
的
CT
阳性率为
20 %
～
60 %
，发生于脑白质低密
度病变的达
28 %
，有
20%
的迟 发性脑病
CT
为正常。
CT
表
现对判断预后有一定价值。
C T
扫描阴性者预后明显优于
CT
扫描阳性者，单纯为苍白球病变者预后好于大脑白质病 变
者，苍白球区低密度的直径小于等于
5mm
者预后好于直径
大于
5mm
者。
chang
认为迟发性脑病的病理特征为脑白质可
逆性脱髓鞘过程 ，其他学者也证实
CO
中毒患者的预后与白
质的严重程度相一致。
2
．头部
MRI
在确定急性一氧化碳中
毒对脑损害程度、病变部位、病灶数目、病灶大 小、病变出
现时间上均明显优于头部
CT
，
MRI
最早在发病后
4h
即可
发现异常改变，其阳性率高达
22
．
2%
，是同期
CT
检查阳
性结果的近
10
倍 ，病史不详的急性一氧化碳中毒昏迷的病
人，
MRI
检查临床应用可早期明确诊断，对 迟发性脑病预后
评估也具很高价值。
DEACMP
头部
MRI
主要表 现为以下几
点。⑴病变主要累及双侧脑室周围和半卵圆中心白质，呈团
块状或融合成片。⑵基底 节区（以苍白球为主）的对称性的
病灶，或与前面提及的白质损害合并存在。⑶少数患者可有
小 量脑出血
（本组有
1
例显示基底节区
T1
高信号）
、早期灰
白质界面不清楚、脑萎缩等非特征性改变。
3
．脑单光子发
射断层 扫描（
SPECT
）

Choi
对
6
例病人行
99mTc-HM-PAO
SPECT
系列随访，
2
例急性期出现缺氧损害，
1
例 在中毒后
20
天复发前出现局灶性低灌注，
6
例迟发症状期均见弥散性
片状低灌注，
且随症状好转灌注改善，
与症状明显相关。
Choi
另报道< br>13
例迟发性患者，首次检查均见皮质弥散性片状低
灌注，随访的
7
例 中
6
例随症状的改善恢复灌注，
1
例无改
善。
上述两项研究 均与同期
CT
扫描比较，
发现
SPECT
是更
敏感指标，与 临床密切相关，而
CT
发现无相关性。
4
．脑磁
共振波谱分析（MRS
）


Kamada
对
1
例
5 5
岁间歇性
CO
中毒女性患者行
MRS
分析，症状严重时
N AA/Cr
（
N-acety
1asparata te/ Cr eatine and pho sphocr eatine
）比值显著降低，
而
Cho/ Cr
（
Choline co nt aining compounds/ Creatineand
phosphocrea tine
）比值轻度升高，症状改善后两 比值均恢复
正常。
Sakamoto
在
3
例间歇性
CO中毒患者的症状与
M RI
、
脑电图、
SPECT
、
MRS
对比研究中，认为< br>MRS
是最具价值
的指标，尤其亚临床期。
Murata
对
1
例
CO
中毒后症状、系
列
MRI T2
加权及
SPECT
均阴性的患者行
FLAIR
成像，发
现白质异常信号，提示亚临床期可发生隐匿性脱髓鞘改变，
FLAIR
是更敏感的早期诊断工具。
38%MRI
异常，
76%
SPECT
异常如额颞叶低灌注，
67%
定量
MRI
（< br>quantitative M
RI
）

显示海马萎缩和
/
或弥漫性皮质萎缩。症状与影像学受
损显著相关，
SPECT
与
QM RI
是敏感工具。
5
．脑诱发电位

国内对
109
例正常成人和
88
例急性
CO
中毒患者行正中神经
体感诱发电位（< br>SEP
）
、视觉诱发电位（
VEP
）
、脑干听觉诱
发 电位（
BAEP
）研究发现，急性期
78
．
8%
患者
SEP
的
N32