病毒性肝炎诊疗指南

2021年1月21日发(作者：颜竣)
精品













（一）甲型肝炎病毒
（
HAV
） 是一种
RNA
病毒，属微小核糖核酸病毒科，是直径约
27nm
的球形颗粒， 由
32
个壳微粒组成对称
20
面体核衣壳，内含线型单股
RNA。
HAV
具有
4
个主要多肽，
即
VP1
、VP2
、
VP3
、
VP4
、其中
VP1
与VP3
为构成病毒壳蛋白的主要抗原多肽，诱生中和抗体。
HAV
在
体外 抵抗力较强，在
-20
℃
条件下保存数年，其传染性不变，能耐受
56
℃
30
分钟的温度及
PH3
的酸度；加
热煮沸
（
100
℃
）
5
分钟或干热
160
℃
20
分 钟，
紫外线照射
1
小时，
氯
1mg/L30
分钟或甲醛（
1
：
4000
）
37
℃
72
小时均 可使之灭活。实验动物中猴与黑猩猩均易感，且可传代。体外细胞培养已成功，可在人及猴的某些
细胞株 中生长，增殖和传代。
HAV
仅有一个血清型，各病毒株在基因结构上虽略有差别，但无显著不 同，
目前仅检测到一种抗原抗体系统。
HAV
存在于患者的血液、粪便及肝胞浆中。感 染后血清中抗
-HAV1gM
抗体很快出现，在
2
周左右达高峰。然后逐渐下 降，在
8
周之内消失，是
HAV
近期感染的血清学证据；抗
-HAV IgG
抗体产生较晚，在恢复期达高峰，可持久存在，具有保护性。

（二）乙型肝炎 病毒
（
HBV
）是一种
DNA
病毒，属嗜肝
DNA
病毒科（
hepadnavividae
）
，是直径
42nm
的球形 颗粒。又名
Dane
颗粒，有外壳和核心两部分。外壳厚
7-8nm
，有表面 抗原（
HBsAg
）
，核
心直径
27nm
，含有部分双链， 部分单链的环状
DNA
，
DNA
聚合酶，核心抗原及
e
抗原 。
HBVDNA
的基
因组约含
3200
个硷基对。长链的长度固定， 有一缺口（
nick
）此处为
DAN
聚合酶；短链的长度不定。当
H VB
复制时，内源性
DNA
聚合酶修补短链，使之成为完整的双链结构，然后进行转录 。
HBV
DNA
的长
链有
4
个开放性读框（
OR F
）
，即
S
区、
C
区、
P
区和
X
区。
S
区包括前
S1
前
S2
和
S
区基因，编码前
S1
、
前
S2
和
S
三种外壳蛋白；
C
区以包括前
C
区，
C
区基因编码
HBcAg蛋白，前
C
区编码一个信号肽，在组
装和分泌病毒颗粒以及在
HBeAg
的分泌中起重要作用；
P
基因编码
DNA
聚合酶；
X
基因的产物是
X
蛋白，
其功能尚不清楚。
HBVDNA
的短链不含 开放读框，因此不能编码蛋白。

乙型肝炎患者血清在显微镜的观察下可查见
3
种颗粒：
①
直径
22nm
的小球形颗粒；
②
管状颗粒，长
约
100
～
700nm
，宽约
22nm;
③
直径为
42nm
的大球形颗粒。小球形颗粒。小球形颗粒及管状颗粒均为过
剩的病毒 外壳，含表面抗原，大球形颗粒即病毒颗粒，有实心与空心两种，空心颗粒缺乏核酸。

HBV
在体外抵抗力很强，紫外线照射，加热
60
℃
4
小时及一般浓度的化 学消毒剂
(
如苯酚，硫柳汞等
)
均不能使之灭活，在干燥或冰冻环境下能生存 数月到数年，加热
60
℃
持续
10
小时，煮沸
(100℃
)20
分钟，
高压蒸汽
122
℃
10
分钟或 过氧乙酸
(0
．
5%)7.5
分钟以上则可以灭活。

黑猩 猩及恒河猴是对
HBV
易感的实验动物。
HBV
的组织培养尚未成功。

HBV
的抗原复杂，其外壳中有表面抗原，核心成分中有核心抗原和
e
抗 原，感染后可引起机体的免
疫反应，产生相应的抗体。

1
．乙型肝炎表面抗 原
(HBsAg)
和表面抗体
(
抗
—
HBs)HBsAg< br>存在于病毒颗粒的外壳以及小球形颗粒
和管状颗粒。于感染后
2-12
周，丙氨 酸转氨酶
(ALT)
升高前，即可由血内测到，一般持续
4
～
12< br>周，至恢复
期消失，但感染持续者可长期存在。
HBsAg
无感染性而有抗原性 ，能刺激机体产生抗
-HBs
。在
HBsAg
自
血中消失后不久或数 星期或数月，可自血中测到抗
—
HBs
，抗
HBs
出现后其滴度逐渐 上升，并可持续存在
多年。抗
-HBs
对同型感染具有保护作用。近期感染者所产生的 抗
-HBs
属
IgM
，而长期存在血中的为抗
-HBsIgG
。

HBsAg
有
“
a
”
、
“
b
”
、
“
y
”
、
“
r
”
、
“
w
”
等多种抗原决定簇，
其中
“
a
”
是共同的抗原决定簇，
“
d
”
、
“
y
”< br>和
“
r
”
、
“
w
”
为主要的亚型决 定簇。
HBsAg
有
8
种亚型和
2
种混合亚型，
以
adr
，
adw
，
ayr
，
及
ayw为主的
4
种亚型。
各亚型的地理分布不同，
adr
亚型主要分布 在亚洲及太平洋地区，
adw
亚型主要见于北欧，美洲及澳洲，
ayw
亚型主 要在非洲，中东和印度，
ayr
亚型罕见。在我国的主要是
adr
亚型，但广 西的东北部则主要为
adw
亚型，西藏，新疆及内蒙则有
ayw
亚型为主。亚 型的测定对流行病学调查，预防研究有一定意义。

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精品

乙型肝炎前
S
抗原及前
S
抗体
< br>前
S1
及前
S2
蛋白具有与
HBsAg
不同的抗原性 。完整的
HBV
颗粒含有
S
蛋白及前
S2
蛋白，而缺陷病毒颗粒则无前
S2
蛋白。血清中出现前
S1
、前
S2
抗原是
HBV
活动性复制的标志。前
S2
蛋白具有较
S
蛋< br>白更强的免疫原性，
含有前
S2
蛋白的
HBsAg
诱生的抗< br>-HBs
，
其滴度明显高于不含前
S2
蛋白的
HBsAg所
诱生者。前
S2
蛋白具有聚合人血清蛋白白受体（
PHSAR
）的功能，能使
HBV
与聚合人血清蛋白结合，以
致免疫系统不易识别，且可通过肝细 胞膜上的
PHSA-R
而吸附于肝细胞膜上，从而侵入肝细胞。

2
．乙型肝炎核心抗原（
HBcAg
）和核心抗体（抗
-HBc
）
< br>HBcAg
主要存在于受染的肝细胞核内，
复制后被释至胞浆中，
由胞浆中形成 的
HBsAg
包裹，
装配成
完整的病毒颗粒后释放入血。
血液中一般 不能查到游离的
HBcAg
。
血中的
Dane
颗粒经去垢剂处理后可 以
查到其核心部分的
HBcAg
和
DNA
聚合酶。

抗
-HBc
，在
HBsAg
出现后
2-5
周，临床症状未 出现肖，即可由血内测到。早期出现者主要是抗
-HBcIgM
，
以
19S< br>五聚体
IgM
抗
-HBc
为主，
其滴度迅速上升并保持高滴度 ，
至
HBsAg
消失后，
抗
-HBcIgM
滴度即迅速降低 。抗
-HBcIgM
一般在血内维持
6-8
个月，是近期感染的重要标志；但 在慢性活动型肝炎患
者血中亦可测到，主要是
7-8S
单体
IgM
抗
-HBc
。抗
-HBcIgG
出现较迟，但可长期存在。抗
-HBc
对
HBV
感染无保护作用。血清中抗
-HBcIgM
阳性表明体内有
HBV
复制，且有肝细胞损害；若抗
-HbcIgG
阳性且
滴度高， 伴以抗
-HBs
阳性，则为乙型肝炎恢复期；若抗
-HBcIgG
呈低滴度， 抗
-HBcIgM
阴性，而抗
-HBs
阳性，则是既往感染的标志。

HBVDNA
聚合酶

存在于
Dane
颗粒核心内，
是一种依赖于
DNA
的
DNA
聚合酶，
其功能与修补及
延 伸双链
DNA
的短链有关。患者血清中
HBVDNA
聚合酶活性增高常伴有< br>HBV
增殖。在急性乙肝的潜伏
期内，血清
ALT
升高之前，血清DNA
聚合酶活力即已升高，因此，
DNA
聚合酶活力测定具有早期诊断意
义。急性肝炎患者在发病
1
个月后若
HBVDNA
聚合酶活力仍持续升高， 是肝炎转为慢性的征兆。

3
．乙型肝炎
e
抗原（
HBeA g
）和
e
抗体
-
（
HBe
）

H BeAg
是以隐蔽形式存在
HBV
核心中的一种可溶性蛋白，其编码基因相互重叠，是
HBcAg
的亚成
分。在感染
HBV
后，
HBeAg
可与
HBsAg
同时或稍后出现于血中，其消失则稍早于
HBsAg
。HBsAg
仅
存在于
HBsAg
阳性者的血液中，通常伴有肝内
HBVDNA
的复制，血中存在较多
Dane
颗粒和
HBVDNA
聚 合酶活性增高，因此，
HBeAg
阳性是病毒活动性复制的重要指标，传染性高。急性肝炎患者 若
HBeAg
持续阳性
10
周以上，则易于转为持续感染。

抗
-Hbe
在
HBeAg
消失后很短时间内即在血中出现，其出现表示病毒 复制已减少，传染降低。但抗
-Hbe
阳性者的血清中仍可查到少数
Dane
颗粒，且在患者肝细胞核内可检出整合的
HBVDNA
片断。抗
–
Hbe在临床恢复后尚可持续存在
1-2
年。

（三）丙型肝炎病毒（
HBV
）
是一种具有脂质外壳的
RNA
病毒，直径
50-60nm< br>，其基因组为
10kb
单链
RNA
分子。
HCV
的基 因编码区可分为结构区与非结构区两部分，其非结构区易发生变异。
HCV
与
HBV< br>及
HDV
无同源性，可能是黄病毒属中分化出来的一种新病毒。本病毒经加热
1 00
℃
10
分钟或
60
℃
10
小时或甲醛
1:100037
℃
96
小时可灭活。
HCV
细胞培养尚未成功，但
HCV
克隆已获成功。
HCV
感染者血
中的
HCV
浓度极低，抗体反应弱而晚，血清抗
-HCV
在感染后平均
18
周阳转，至肝 功能恢复正常时消退，
而慢性患者抗
-HCV
可持续多年。

(
四
)
丁型肝炎病毒
(HDV)

是一种缺陷的嗜 肝单链
RNA
病毒，需要
HBV
的辅助才能进行复制，因此
HDV< br>现
HBV
同时或重叠感染。
HDV
是直径
35-37nm的小园球状颗粒，
其外壳为
HBsAg
，
内部由
HDAg
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精品

和一个
1.7kb
的
RNA
分子组成。
HDAg
具有较好的抗原特异性。感染
HDV
后，血液中 可出现抗
-HD
。

急性患者中抗
-HDIgM
一过性升高 ，以
19S
型占优势，仅持续
10-20
天，无继发性抗
-HDIg G
产生；
而在慢性患者中抗
–
HDIgM
升高多为持续性，以
7-8
型占优势，并有高滴度的抗
–
HDIgG
。急性患者若抗
- HDIgM
持续存在予示丁型肝炎的慢性化，且表明
HDAg
仍在肝内合成。前已知< br>HDV
只有一个血清型。
HDV
有高度的传染性，及很强的致病力。
H DV
感染可直接造成肝细胞损害，实验动物中黑猩猩和美洲旱
獭可受染，我国已建立东方旱獭< br>HDV
感染实验动物模型。

（五）戊型肝炎病毒（
HEV
）
为直径
27-34nm
的小
RNA
病毒。在氯化铯中不稳定，在蔗糖 梯度中
的沉降系数为
183S
。
HDV
对氯仿敏感，
在4
℃
或
—
20
℃
下易被破坏，
在镁或锰离子存 在下可保持其完整性，
在硷性环境中较稳定。
HDV
存在于替伏末期及发病初期的患者 粪便中。实验动物中恒河猴易感，国产猕猴
感染已获成功。

各型肝炎的潜伏期长短不 一。甲型肝炎为
2-6
周（平均一个月）
；乙型肝炎为
6
周～
6
个月（一般约
3
个
月）
；丙型肝炎为
5
～12
周（平均
7.8
周）
。

（一）急性肝炎

急性黄疸型肝炎：病程可分为
3
个阶段。

（
1
） 黄疸前期：多以发热起病，伴以全身乏力，食欲不振，厌油，恶心，甚或呕吐常有上腹部不适、
腹胀、便 泌或腹泻；少数病例可出现上呼吸道症状，或皮疹，关节痛等症状。尿色逐渐加深，至本期末尿
色呈红茶 样。肝脏可轻度肿大，伴有触痛及叩击痛。化验：尿胆红素及尿胆原阳性，血清丙氨酸转氨酶
（
alanine aminotrans ferase, ALT
）明显升高。本期一般持续
5
（
3
～
7
）天。

（
2
）黄疸期

尿色加深，巩膜及皮肤出现黄染，且逐日加深，多于 数日至
2
周内达高峰，然后逐渐下
降。在黄出现后发热很快消退，而胃肠道症状及全身 乏力则见增重，但至黄疸即将减轻前即迅速改善。在
黄疸明显时可出现皮肤搔痒，大便颜色变浅，心动过 缓等症状。儿童患者黄疸较轻，且持续时间较短。本
期肝肿大达肋缘下
1
～
3 cm
，
有明显触痛及叩击痛，
部分病例且有轻度脾肿大。肝功能改变明显。
本 期持续
约
2
～
6
周。

（
3
）恢 复期：黄疸消退，精神及食欲好转。肿大的肝脏逐渐回缩，触痛及叩击痛消失。肝功能恢复
正常。本期约 持续
1
～
2
个月。

2
．急性无黄疸型肝炎：起病 大多徐缓，临床症状较轻，仅有乏力、食欲不振、恶心、肝区痛和腹胀，
溏便等症状，
多无发热 ，
亦不出现黄疸。
肝常肿大伴触痛及叩击痛；
少数有脾肿大。
肝功能改变主要 是
ALT
升高。不少病例并无明显症状，仅在普查时被发现。多于
3
个月内逐 渐恢复。部分乙型及丙型肝炎病例可发
展为慢性肝炎。



（二）慢性肝炎



1
．慢性迁延型肝炎：急性肝炎病程 达半年以上，仍有轻度乏力、食欲不振、腹胀、肝区痛等症状，多无
黄疸。肝肿大伴有轻度触痛及叩击痛 。肝功检查主要是
ALT
单项增高。病情延迁不愈或反复波动可达
1
年
至数年，但病情一般较轻。



2
．慢性活动性肝炎：既往有肝 炎史，目前有较明显的肝炎症状，如倦怠无力、食欲差、腹胀、溏便、肝
区痛等面色常晦暗，一般健康情 况较差，劳动力减退。肝肿大质较硬，伴有触痛及叩击痛，脾多肿大。可
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出现黄疸、蜘蛛痣、肝掌及明显痤疮。肝功能长期明显异常，
ALT< br>持续升高或反复波动，白蛋白降低，球
蛋白升高，丙种球蛋白及
IgG
增高，凝 血酶原时间延长，自身抗体及类风湿因子可出现阳性反应，循环免
疫复合物可增多而补体
C3< br>、
C4
可降低。部分病例出现肝外器官损害，如慢性多发性关节炎，慢性肾小球
炎慢性溃疡性结肠炎，结节性多动脉炎，桥本氏甲状腺炎等。

（三）重型肝炎

1
．急性重型肝炎

亦称暴发型肝炎。特点是：起病急，病情发展迅猛，病程 短（一般不超过
10
天）
。
患者常有高热，消化道症状严重（厌食、恶心、频 繁呕吐，鼓肠等）
、极度乏力。在起病数日内出现神经、
精神症状（如性格改变，行为反常、嗜 睡、烦躁不安等）
。体检有扑翼样震颤。肝臭等，可急骤发展为肝昏
迷。黄疸出现后，迅速加深 。出血倾向明显（鼻衄、瘀斑、呕血、便血等）
。肝脏迅速缩小。亦出现浮肿。
腹水及肾功不全 。实验室检查：处周血白细胞计数及中性粒细胞增高，血小板减少；凝血酶原时间延长，
凝血酶原活动度 下降，纤维蛋白原减少。血糖下降；血氨升高；血清胆红素上升，
ALT
升高，但肝细胞广泛坏死后
ALT
可迅速下降，形成
“
酶胆分离
”
现象。 尿常规可查见蛋白及管型，尿胆红素强阳性。

2
．亚急性重型肝炎

起病初期类似一般急性黄疸型肝炎，但病情进行性加重，出现高度乏力，厌食、
频繁呕吐、黄疸迅速加 深，血清胆红素升达
>171.0
μ
mol/L(10mg/dl)
，常有肝 臭，顽固性腹胀及腹水（易
并发腹膜炎）
，出血倾向明显，常有神经、精神症状，晚期可出现肝 肾综合征，死前多发生消化道出血，肝
性昏迷等并发症。
肝脏缩小或无明显缩小。病程可达数周 至数月，经救治存活者大多发展为坏死后肝硬化。
实验室检查：肝功能严重损害，血清胆红素声速升高，
ALT
明显升高，或
ALT
下降与胆红素升高呈
“
酶肝分离
”
；血清白蛋白降低，球蛋白升高，白、球蛋白比例倒置，丙种球蛋白增高；凝血酶原 时间明显延长，
凝血酶原活动度下降；胆固醇酯及胆碱脂明显降低。

3
．慢性重型肝炎

在慢性活动性肝炎或肝硬化的病程中病情恶化出现亚急性 重型肝炎的临床表现。
预后极差。

（四）淤胆型肝炎

亦称毛细胆 管型肝炎或胆汁瘀积型肝炎。起病及临床表现类似急性黄胆型肝炎，
但乏力及食欲减退等症状较轻而黄疸 重且持久，有皮肤瘙痒等梗阻性黄疸的表现。肝脏肿大。大便色浅转
肽酶、碱性磷酸酶以及
5-
核苷酸酶等梗阻指标升高。
ALT
多为中度升高。
尿中胆红素强阳性而尿胆原 阴性。

甲型肝炎主要表现为急性肝炎，
一般临床经过顺利。
以往认为不转为 慢性，
但近有报道认为约
8
～
10%
的甲型肝炎可迁延至
1 2
～
15
个月久，亦可复发，或粪内长期携带
HAV
。乙型肝炎中急 性无黄型肝炎远多
于急性黄疸型午且易于演变为慢性肝炎。
HBV
无症状携带多属在婴 幼儿期感染者。
HBV
慢性感染与原发
性肝细胞性肝癌的发生密切相关。急性丙型肝炎 的临床表现一般较乙型肝炎为轻，仅
20%
～
30%
病例出现
黄疸， 演变为慢性肝炎的比例亦高于乙型肝炎，尤以无黄疸型为甚。
HCV
携带者较普遍。慢性
HCV
感染
亦与原发性肝细胞性肝癌密切相关。
HDV
与
HBV< br>同时感染称为联合感染，多表现为一般的急性肝炎，有
时可见双峰型血清
ALT
升高，病情多呈良性自限性经过。在
HBsAg
无症状携带者重叠感染
HDV
，常使患
者肝脏产生明显病变，且易于发展为慢性丁型肝炎；
HDV
重叠感染若发生于 慢性乙型肝炎患者，则常使原
有病情加重，可迅速发展为慢性活动型肝炎或肝硬化甚至可能发生重型肝炎 。戊型肝炎多表现为急性黄疸
型肝炎，很少发展为慢性肝炎。儿童多为亚临床型，老年患者黄疸重且持久 ，孕妇病死率高。

（一）年龄

1
．儿童病例的病情一般较轻，病 程较短恢复完全。但
1
岁以内乳幼罹患肝炎时病情较重，易于发生为
重症肝炎或肝硬化 。

2
．老年期：老年人罹患肝炎多为黄疸型，淤胆多见，且持续时间较长；重型肝炎 发生率较高，病死
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