2017年美国阴道镜和子宫颈病理学会阴道镜检查标准解读

2021年1月21日发(作者：余炽昌)






2017
年美国阴道镜和子宫颈病理学会


阴道镜检查标准解读


美国宫颈癌筛查指南迄今为止已经发布和更新 了若干版本
,
一直致力于完善
和有效地实施宫颈癌筛查及相应病变的治疗和管理。阴道镜的应用是宫颈癌预防
的一个里程碑。


在过去的
50
年中
,
阴道镜结合宫颈癌筛查和治疗癌前病变
,
在降低宫颈癌的
发病率和死亡率方面发挥了关键作用。
尽管阴道镜在宫颈癌预防中起着核心作用
,但其准确性和可重复性受到一定限制。美国阴道镜和子宫颈病理学会
(The
American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, ASCCP)
专家组认
为导致这些限制的主要因素包括
:(1 )
缺乏标准化阴道镜术语。
(2)
缺乏对阴道镜
实践和步骤的指南建议。(3)
缺乏质量保证措施。有鉴于此
,
自
2015
年
1
月起
,
ASCCP
与美国国家癌症研究所
(NCI
在阴道 镜术语、
基于风险的阴道镜检查以及阴
道镜检查程序这
3
个领域制定了美国阴 道镜检查标准。几经讨论修改
,
于
2017
年
4
月
,
在佛罗里达州奥兰多举行的第
16
届国际宫颈病理与阴道镜联盟
( the
International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy, IFCPC)
大会上进行了全体讨论
,
经过最后修订
,
于
2017
年
9
月
28
日发布阴道镜检查标准。
该标准除了
1
篇导文外
,
另有5
篇文献从阴道镜术语、基于风险的阴道镜检查等
方面做出详实的分析和阐述
,< br>篇幅颇长。具体内容经分类后解读介绍如下：

1
阴道镜检查的作用及利弊

1.1
阴道镜的作用
阴道镜检查是通过阴道镜这个特定仪器
,
实时可视化评估宫
颈
,
尤其是宫颈转化区
( transformation zone, TZ),
以发现宫颈上皮内瘤变
(
cervical
intraepithelial
neoplasia,
CIN)
或鳞状 上皮内病变
(SL)
和浸润癌。
当然
,
阴道镜还可用于其他情况,
如对阴道外阴评估
,
用作高分辨率肛门镜
,
以及
性侵 受害者的检查等。
阴道镜检查实践包括从子宫颈视觉评估到活检采样的完整
阴道镜操作。由于阴 道镜印象的主观性和不精确性
,
必须对所有潜在病变进行活
检
,
以明 确最严重病变的组织病理学诊断。阴道镜应被视为一种风险评估工具
,
用于指导随后的活检、治 疗或随访的管理。


阴道镜检查的主要指征，
在于评估下列具有宫颈 肿瘤高风险妇女
:(1)
异常或
不确定的宫颈癌筛查结果。
(2)
可 能提示宫颈癌的症状或体征
,
包括盆腔检查时发
现任何可疑的宫颈异常
,异常生殖道出血
,
或原因不明的宫颈阴道分泌物。
(3)
既
往治 疗或未治疗的异常肛门生殖道细胞学或病学。

1.2
阴道镜检査的益处

自
20
世纪
70
年代阴道镜检查引入美国以来
,
其 一直是
评估异常宫颈细胞学的标准检查方法。在此之前
,
基本上所有宫颈细胞学异常的
女性都接受了子宫颈锥切或子宫切除术作为诊断和治疗的手段。
阴道镜可同时定
位获取 活组织检查
,
为诊断宫颈病变提供了准确方法。
此外还可以排除癌前病变
,< br>从而避免了不必要的锥切风险和手术并发症。
这使接受手术切除患者的数量大幅
减少,
并将手术指征限制在已经确诊宫颈癌前病变或具有隐匿性浸润癌高风险的
患者。


有效治疗宫颈癌前病变
,
需要阴道镜评估
TZ
， 特别是病变的范围和识別鳞
柱交界
(SC)
的可见性。
最合适治疗方式的选择 取决于子宫颈病变的特征、
病变有
无侵犯宫颈管内或向外累及阴道、
SCJ
的 可见性和最显著异常的严重程度。目前
ASCCP
指南对于宫颈细胞学高级别病变的初始管理允 许在初始阴道镜检查时
,
如
果评估确认为高级别病变
,
可以立即进行 诊断性切除手术。这种“即查即治

的切除方法有可能提高患者依从性、
减低失访率和避 免对隐匿
性癌进行消融治疗。


阴道镜检查在减少低级别病变过度治 疗中同样有着重要的作用。
这一点对那
些宫颈异常细胞学发生率高
,
而宫颈上 皮内瘤变自然消退率也高的年轻女性
,
特
别是
CIN2
患者尤为重要 。
目前的指南允许经过阴道镜评估后
,
对低级别病变和一
些经过选择的高级别 病变的年轻女性进行观察。


总之
,
阴道镜检查是对异常宫 颈癌筛查结果初始评估的重要一步。它可评估
宫颈癌前病变的风险。当明确为癌前病变时
,阴道镜可提供个体化治疗方法所需
的信息
:
病变大小、特征、位置和严重程度。依 据阴道镜提供的病变程度和
TZ
大小实施切除手术
,
阴道镜对于用“即查即治 ”方法管理高级别宫颈细胞学异常
的患者至关重要。阴道镜也可用于患者的随访。

1.3
阴道镜检查的潜在危害

通常阴道镜检查后大出血和感染等的风险 很低。
阴道镜检查过程中
,
患者因长时间窥视检查、应用醋酸以及活检取材疼痛或痉挛
而感到不适。疼痛和不适一般只会出现在阴道镜检查过程中
,
而痉挛偶尔会持续
24h
。
这可能使一些女性因畏惧而不愿再接受宫颈癌筛查
,
还有一小部分 会对性生
活有负面影响。
日前尚不清楚这些负面影响是来自异常筛查结果还是阴道镜检查
所致。


异常宫颈癌筛查结果和阴道镜检查都可能引起患者焦虑不安。大多数妇女在
得知异常筛查结果和预约等待阴道镜检查的期间会感到担心和焦虑。
阴道镜检 查
后
,
女性关于阴道镜检查本身担心减少
,
更多担心
HPV
感染或是否患宫颈癌。
有些
研究表明患者教育这一干预手段有助于消除恐惧和焦虑。< br>

非专业的医生开展阴道镜检查有潜在危害。
阴道镜检查需要经过充分 的训练
和有经验者才能胜任。
阴道镜检查的假阴性率
(
遗漏高级别病变或浸润 癌的比例
)
为
13%~69%,
取决于阴道镜医生的专业知识和活检的数目。
不能准确识别
TZ
可导
致漏诊恶性病变。
近年来
,
细胞学正常而持续
HPV
感染的妇女被建议转诊阴道镜
,
但她们可能只有非常 小的病变
,
难以识别。由于这些阴道镜转诊适应证的变化
,
个体化阴道镜检查 更加重要，增加了对熟练阴道镜医师的需求。


总之
,
与阴 道镜检查相关的操作风险和长期并发症率非常低。有经验的阴道
镜医师可使假阴性风险最小化。

2 ASCCP
阴道镜术语

2.1
阴道镜检查术语
2.1.1
总体评估阴道镜检查对宫颈的总体评估根据
IFCPC
术语修改
,
包括对宫颈
整体和
SCJ
的可见性评估
,
即分别使用“ 完全可见”和“不完全可见”的术语。

2.1.2
醋酸白改变

醋酸白改变是阴道镜检查的主要特征
,
在阴道镜诊断宫颈
病变中具有较好的一致性和 可重复性，
当
出现醋酸白改变即有活检
的指征。
当筛
查结果是高风险 的高级别鳞状上皮内病变
(HSIL)
、
不能明确意义的非典型鳞状细
胞不能 除外高级别病变
(ASC-H)
、
不能明确意义的非典型腺细胞
(AGC)< br>、
人乳头瘤
病毒
(HPV)16
或
18
阳性
,
或阴道镜检查宫颈呈轻度或半透明的醋酸白改变
(
即在
视觉上考虑为鳞状上 皮化生或低度病变
)
时
,
即应进行活检。因此
,
醋酸白改变 是
阴道镜检查的核心发现
,
应作为单独的类别报告。

2.1.3
正常和异常的阴道镜检查结果

关于异常阴道镜发现
, ASCCP
使用的术
语为“低级别”和“高级别”< br>病变
,
相当于
IFCPC
术语“1
级”即轻度病变和
“
2
级”即较重病变
,
这使得术语更为精简
,
用于整体阴 道镜检查或临床印象
,
从而和
诊断
SIL
的细胞学和组织学报告的术 语相对应。在异常阴道镜检查的范畴内
,
醋
酸白改变、
血管变化、
病 变位置以及病变大小
,
是
HSIL
最具预测性的特征。
术语
“病变”不仅包括独立的醋酸白区域
,
还包括诸如糜烂或外生性变化等非醋酸白
改变的 异常区域。
Reid
评分和
Swede
评分等系统预测高级别病变并不优于主观
评估。

2.1.4标准化
ASCCP
术语的最终类别包括其他发现和阴道镜印象

因 为阴道镜
检查中发现多处病变并不罕见
,
阴道镜总体印象应为最高级病变。美国标准化 阴
道镜实践的描述性术语见表
1
。

表
1
阴道镜检标准化
ASCCP
术语

类别

总体评估

特点
/
标准

宫颈可见

鳞柱交界可见

醋酸白试验

正常阴道镜检查结果

应用
3%~5%
醋酸后任何程度的变白

原始鳞状上皮
:< br>成熟
,
萎缩
;
柱状上皮异位或外翻
;
化
生鳞 状上皮
;
纳氏囊肿
;
腺开口隐窝
;
妊娠期蜕膜
:< br>黏
膜下血管分支

异常阴道镜结果

出现病变
(
醋酸白或其他
)
每个病灶的定位

是或否

时钟位置
,
在鳞柱交界处
(
是或否
),
病灶可见
(
完全或不完
全
),
卫星病灶

每个病灶大小

低级别病变特征

病灶所属宫颈的象限
,
病灶占转化区面积的百分比

酯酸白
:
薄或半透明
,
迅速消退
;
血管形态
:
细小镶嵌< br>,
细点
状血管；边界或边缘
:
不规则或地图样边界
,
湿疣样或隆起
样或乳头样
,
扁平样

高级别病变特征
醋酸白
:
厚或致密
,
醋酸白出现快或消退慢；袖口状腺开口
隐窝 ；红白交杂；血管形态
:
粗大镶嵌
,
粗点状血管
;
边界:
边界锐利
,
内部边界标志
,
脊样隆起标志
,
边界剥离
;
轮廓
:
扁平
,
融合乳头突起

怀疑浸润癌

不典型血管
,
不规则表面
,
外生病灶
,
坏死
,
溃疡，肿瘤或大
块新生物
,
可疑病变无醋 酸白

非特异性

卢戈碘染色

息肉
(
宫 颈管内或宫颈口外
),
炎症
,
狭窄，
先天性
TZ,
先天性发育异常
,
治疗后改变
(
瘢痕
)
阴道镜印象（最高级）

正常或良性，低级别病变，高级别病变，癌症


白斑
,
烂
,
接触性出血
,
质脆组织

未用
,
着色
,
部分着色
,
不着色


细节

完全可见或不完全可见（说明原因）

完全可见或不完全可见

是或否


2011
年
IFCPC
术语被用作
ASCCP
术语推荐的模板
,
二者的区别见表
2
。


表
2
2017
年
ASCCP
和
2 011
年
IFCPC
术语见的主要区别

总体评估

宫颈可见性

ASCCP
完全或不完全可见

SCJ
可见性

完全或不完全可见

TZ
类型

不用

低级别病变，高级别病
变

IFCPC
充分或不充分

完全或部分或不可
见

TZ1,2,3
型

1
级（轻度病变）

2
级（较重病变）

切除
1
、
2
、
3
型

不用

类别

异常阴道镜图像

切除类型


2.2
切除类型

推荐使用标准宫颈阴道部宫颈环电切术(LEEP)
和“顶帽

二种切除类型
,
而没有采纳
20 11
年
IFCPC
术语切除类型
(1,2.3)
与
TZ类型
(1,2,3)
。在世界其他地区
,
通常用
TZ-1
型的病变进行宫颈消融治疗。在美国
,
大多数采用
LEEP
来治疗宫颈不典 型增生。
LEEP
可以根据病变的位置设计单独行
宫颈阴道部切除术
,
或宫颈阴道部切除后继续宫颈管内切除
,
即“顶帽”( top
hat)
切除
,
为了比较
,
标准宫颈阴道部
LEEP
对应于
IFCPC 1
型或
2
型切除
(1
型
:
完全可见< br>SCJ;2
型
:
不完全可见
SCJ),
而“顶帽”LEEP< br>对应

IFCPC“3
型切除”
。

2.3
阴道镜检查标准报告

准确完整的阴道镜检查报告是病历的重要组 成部分。
它有助于临床医生之间的沟通
,
并且为诊断、治疗和临床研究提供必要的信息 。

2.3.1
阴道镜检查报告的综合标准

包括
:
宫颈可见性
(
完全可见或不完全可
见
)
、
SCJ< br>可见性
(
完全可见或不完全可见
)
、醋酸白改变
(
是 或否
)
、病灶存在
(
醋
酸白或其他
)(
是或否)
、病灶可见性
(
完全可见或不完全可见
)
、病灶部位、病灶< br>大小、
血管变化、
病灶其他特点
(
颜色或轮廓或边界或卢戈碘染色等< br>)
、
阴道镜印
象（正常或良性，低级别，高级别，癌症）
。

2
．
3.2
阴道镜检查报告的核心或最低标准

包括:SCJ
可见性
(
完全可见或不完全
可见
)
、
醋酸白改变
(
是或否
)
、
病灶存在
(
醋酸白或其他
)(
是或否
)
、
阴道镜印象
(
正
常或良性
,
低级别
,
高级别
,
癌
)
。


在临床实践中
,
虽然阴道镜检查具有较长的历史
,
但仍有几个方面缺乏标准
化
,
包括医疗文件中的术语使用和记录。
基于2011
年
IFCPO
术语考虑其重复性、
准确性和对患者管理的影响 的证据
,
最终推荐阴道镜术语应用核心或综合标准便
于阴道镜检结果的交流。
预计这些建议的广泛使用将会增强阴道镜医师间的沟通