甲型流感流调报告模板(简明版)

2021年1月21日发(作者：罗湘晋)

№
：












甲型
H1N1
流感病例流行病学调查报告


一．基本情况

1
．患者姓名：

，性别：男、女，

出生日期：

年

月

日，

岁

2
．职业：

，工作单位：

，

学校与班级：

。

3
．家庭住址：

市

县
/
区

镇
/
乡

街道

村

门牌号

4
．住宅电话：

，手机：

，其它联系方式：

。

5
．如果患者＜
14
周岁，应填写其监护人姓名

，联系方式：

。

6
．一起居住人员：父□

母□

姐□

妹□

兄□

弟□

其他人（

）

二．发病就诊经过和既往史

1
．发病日期：

年

月

日，首次就诊日期：

年

月

日

2
．首诊医疗机构名称：

，诊断：

。

3
．发病时临床表现：体温

℃、发热□侯

咽痛□

畏寒□

咳嗽□

咳痰□

头
痛□

鼻塞□

打喷嚏□

流涕□

乏力□

胸闷□

气促□

呼吸困难□

腹泻□

恶心□

呕吐□

肌肉酸痛□

关节酸痛□

结膜炎□

4
．就诊经过：甲型流感病毒核酸：

、血常规：

、胸片：

5
．治疗：


。

6
．既往史：曾患是否有慢性基础疾病□（疾病名称：

）

吸烟□

怀孕□

服用抗病毒药物□

服用抗菌素药物□。

发病前
1
年是否接种过季节性流感疫苗？

是□

否□

不清楚□

发病前
1
年是否接种过甲型
H1N1
流感疫苗？

是□

否□

不清楚□

三．流行病学调查

1
．
接到疫情时间：

年

月

日

时

分，
向上级报告时间：

日

时

分。

2
．确诊单位：

，网上报告时间：

年

月

日

时

分。

3
．病例分类：疑似病例□

临床诊断病例□

确诊病例□

4
．流行病学史：

发病前
7
天情况：



1