激素类药物临床应用指导原则

2021年1月21日发(作者：余阙)
激素类药物临床应用指导原则

第一章

肾上腺皮质激素

【概述】

一、来源

肾上腺由皮质和髓质组成。肾上腺皮质组织从 外向内依次为球状带、束状带和网状带。
由于各带所表
达的酶系不同，故合成和分泌的激素也不 同：
球状带分泌盐皮质激素，
束状带和网状带主要分泌糖皮
质激素和少量的性激素，上 述激素总称为肾上腺皮质激素（
adrenocortical hormones
）。

肾上腺皮质细胞主要利用血循环中的胆固醇合成肾上腺皮质激 素。此类激素为环戊烷多氢菲的衍生
物，属于类固醇激素（甾体激素）。糖皮质激素和盐皮质激素是21
个碳原子的甾体，而雄激素含
19
个碳原子，雌激素含
18
个碳原子。

通常所指的肾上腺皮质激素为糖皮质激素和盐皮质激素。

二、生理作用

肾上腺皮质激素的主要生理作用有：

1
． 糖皮质激素：糖皮质激素的作用广泛而复杂，且随浓度不同而异。生理情况下所分泌的糖皮质激
素主要影 响物质代谢过程，超生理浓度的糖皮质激素还有抗炎、抗免疫等药理作用。

（
1）糖代谢：糖皮质激素是机体调节糖代谢的重要激素之一，主要通过以下机制升高血糖：①抑制
外周 组织对葡萄糖的利用；
②增加肝葡萄糖异生作用，
使葡萄糖产生增多，
一方面诱导糖异 生的酶系，
同时又促进蛋白质和脂肪分解、糖酵解，提供糖异生所需底物；③促进肝糖原合成，增加肝糖 原和肌
糖原含量；④减慢葡萄糖氧化分解过程。因此，糖皮质激素过多时可出现类固醇性糖尿病；而缺乏 时
则可发生低血糖。

（
2
）蛋白质代谢：糖皮质激素促进蛋白质的 分解代谢，抑制蛋白质的合成，导致负氮平衡。长期过
量的糖皮质激素可引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松 、伤口愈合延缓，影响儿童生长发育。

（
3
）脂肪代谢：糖皮质激素可直接 或通过增强儿茶酚胺和生长激素等的脂肪分解作用来促进脂肪分
解，增加血中游离脂肪酸的含量；同时因 其升高血糖的作用，刺激胰岛素分泌，促进脂肪合成，使体
内总的脂肪量增多。超生理浓度的糖皮质激素 可改变体脂的分布，形成满月脸和向心性肥胖。

（
4
）
水和电解质 代谢：生理浓度的皮质醇可通过糖皮质激素受体促进钠的再吸收和钾、
钙、磷排泌，
起到保钠排 钾作用，但此为较弱的盐皮质激素样作用。皮质醇过多时可使
11b-
羟类固醇脱氢酶的结合能力达到饱和而与盐皮质激素受体结合，促进肾远曲小管钠、钾交换，导致水、钠潴留和钾丢失。
糖皮质激素引起钾丢失的另一个原因是组织蛋白质分解增强，钾从细胞内释出。

2
． 盐皮质激素：肾上腺盐皮质激素主要包括醛固酮、皮质酮及去氧皮质酮等，其中醛固酮是最主要
的盐皮质 激素。
醛固酮的主要生理作用是促进肾远曲小管潴钠、
排钾，
调节水盐代谢、
血容量和血压。
氟氢可的松（
fludrocortisone
）为氢化可的松的氟化 衍生物，其影响糖代谢及抗炎的作用较氢化可
的松强
10~15
倍，而潴钠作用为氢化 可的松的
100
倍以上。

三、药理作用

1
．糖皮质激素：


1
（
1
）抗炎： 药理剂量的糖皮质激素能抑制感染性和非感染性炎性反应，有强大的抗炎作用，可对抗
物理、化学、生理 、免疫等各种原因所引起的炎性反应。但糖皮质激素在抑制炎性反应、减轻症状的
同时，也降低机体的防 御功能，并可致感染扩散加重。

（
2
）抑制免疫：药理剂量的糖皮质激素对 免疫过程的许多环节均有抑制作用，如抑制巨噬细胞对抗
原的吞噬和处理，破坏淋巴细胞，使血中淋巴细 胞迅速减少等；动物实验结果显示，小剂量的糖皮质
激素主要抑制细胞免疫，而大剂量的糖皮质激素则能 抑制由
B
淋巴细胞转化成浆细胞的过程，使抗
体生成减少，干扰体液免疫，但在人体尚 未得到证实。

（
3
）抗休克：超大剂量的糖皮质激素可扩张血管，增强心肌 收缩力；降低血管对某些缩血管活性物
质的敏感性，改善微循环；稳定溶酶体膜，提高机体对细菌内毒素 的耐受力。因而广泛应用于各种严
重休克，特别是中毒性休克的治疗。

（
4
）其他：在血液与造血系统方面，糖皮质激素能刺激骨髓造血功能，使红细胞和血红蛋白含量增
加；大剂量可使血小板增多并提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间；可促使中性粒细胞数增多，减少
淋巴 细胞及嗜酸细胞。在中枢神经系统方面，能提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快、激动、失眠
等表现； 偶可诱发精神失常；大剂量可使儿童产生惊厥。在消化系统方面，糖皮质激素可使胃酸和胃
蛋白酶分泌增 多、增加食欲、促进消化，但大剂量可诱发或加重消化系统溃疡。

2
．盐皮质激素： 盐皮质激素可促进肾脏的潴钠排钾作用。大剂量盐皮质激素可导致血钾降低，出现
低钾血症；可致钠潴留 而使血压升高；增加
H
+
、
NH
4
+
及
M g
2+
、
Ca
2+
的排泄，造成代谢性碱中毒。

四、分类

1
．按生理功能：可分为糖皮质激素、盐皮质激素和性激素三类
。

（
1
）糖皮质激素（
glucocorticoids
）：糖皮质激素影响糖 代谢的作用强，而对钠、钾的作用相对较
弱。糖皮质激素的主要代表为皮质醇，又称可的索（
c ortisol
）或氢化可的松（
hydrocortisone
），
健康成 人每天的皮质醇分泌量为
15~25 mg
，其合成和分泌主要受垂体分泌的促肾上腺皮质激素
（
adrenocorticotropic hormone
，
ACTH
）的调节。

（
2
）盐 皮质激素（
mineralocorticoids
）：盐皮质激素的代表为醛固酮（
aldosterone
），健康成
人每天的醛固酮分泌量为
200 mg
左 右；
盐皮质激素还包括去氧皮质酮
（
deoxycortone
）
和 皮质酮
（
corticosterone
）等。此类激素在体内有很强的保钠排钾作用 。

（
3
）性激素（
sex hormone
）：主要为生 物活性较弱的雄激素，如去氢表雄酮
（
dehydroepiandrosterone
，
DHEA
）和雄烯二酮（
androstanedione
），也分泌少 量的睾酮
（
testosterone
）。

2
．按合成来源：可分为体内自身合成与体外人工合成两类。

（
1
）体内自身合成的肾上腺皮质激素：包括上述所有由肾上腺皮质细胞合成与分泌的类固醇激素。







2
表

1
常用糖皮质激素类药物的比较

类
别

对受体
药物

的亲和
力

水盐代谢
糖代谢
抗炎作用
等效剂量
血浆半衰期
（
min
）

作用持续时
间（
h
）

一次口服

常用量（
mg
）

（比值）

（比值）

（比值）

（
mg
）

氢化
可的
短
松

效

可的
松

0.01
0.8
0.8
0.8
25.00
30
8
～
12
12.50
～
25.00
1.00
1.0
1.0
1.0
20.00
90
8
～
12
10.00
～
20.00
泼尼
松

0.05
0.8
4.0
3.5
5.00
60
12
～
36
2.50
～
10.00
泼尼
中
松龙

2.20
0.8
4.0
4.0
5.00
200
12
～
36
2.50
～
10.00
效

甲泼
尼龙

11.90
0.5
5.0
5.0
4.00
180
12
～
36
2.00
～
8.00
曲安
西龙

1.90
0
5.0
5.0
4.00
＞
200
12
～
36
2.00
～
8.00
地塞
长
米松

7.10
0
20.0
～
30.0
20.0
～
30.0
30.0
0.75
100
～
300
36
～
54
0.75
～
1.50
效

倍他
米松

5.40
0
25.0
～
35.0
0.60
100
～
300
36
～
54
0.60
～
1.20
氟氢
可的
外
松

用

氟轻
松

1.00


40.0




3.50
125.0

12.0



< br>注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为
1
计；
等效剂量 以氢化可的松为标准
计。

（
2
）人工合成的肾上腺皮质激素：主要 为糖皮质激素的合成激素如泼尼松（
prednisone
）、泼尼
松龙（
p rednisolone
）、甲泼尼龙（
methylprednisolone
）、 氟泼尼松龙（
fluprednisolone
）、

3
曲安西龙 （
triamcinolone
）、甲氟泼尼松龙、地塞米松（
dexamethas one
）、倍他米松
（
betamethasone
）、对氟米松（
paramethasone
）、氟皮质醇、甲基皮质醇、甲氟皮质醇等。

3
．按作用时间：可分为短效、中效与长效三类。


另外，还有外用的糖皮质激素类药物。

常用糖皮质激素类药物的比较见表

1
。

【适应证】

一
、糖皮质激素
< br>1
．肾上腺皮质危象的治疗：最初
24
小时内可静脉滴注氢化可的松（磷酸氢化 可的松或琥珀酸氢化
可的松）
100 mg/6 h
，如果病情改善，可减至
50 mg/6 h
。在
4
～
5
天内，如呕吐停止并可进食，
则改为口服维持量。但若并发症持续存在，则保持初始剂量或增加 剂量；最大剂量可至
800 mg/24
h
。

2
．慢性 原发性肾上腺皮质功能减退症的治疗：为模拟生理昼夜分泌规律，宜将全日用量的
2/3
于清< br>晨服，
1/3
于
16
：
00
（下午
4
时）服。成人每日的起始剂量为氢化可的松
20
～
30 mg
或可的松
25.0
～
37.5 mg
，后视病情酌情增减剂量（ 应激时剂量应增加）。血压偏低者，可以加用氟氢可的
松（
fludrocortisone< br>）口服，
0.05
～
0.20 mg/24 h
。

3
．先天性肾上腺皮质增生症的替代抑制治疗：此种治疗既可以补充肾上腺皮质功能不足，又可抑制ACTH
的过量分泌，从而抑制肾上腺皮质增生，减少雄激素或其他中间代谢产物（如孕酮、
17α
-
羟
孕酮）的分泌。儿童患者一般选用氢化可的松
10
～< br>20mg
，晚上睡前服用。氢化可的松的半衰期较
短，
对儿童身高增长和生长发 育的影响较小。
成年患者可选用泼尼松或地塞米松：
泼尼松每天
5
～
10
mg
，睡前服用；或地塞米松
0.75
～
1.50 mg，睡前服用。上述剂量也可分为早上
1/3
，晚上
2/3
服用。服药后， 需要根据
ACTH
、雄激素、
17α
-
羟孕酮等水平和临床表现调整 药物剂量。

4
．严重感染或炎性反应：如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜 炎、重型肺炎、急性重型肝
炎等，在有效抗生素治疗感染的同时，可加用糖皮质激素辅助治疗；但病毒性 感染一般不用糖皮质激
素治疗。

5
．
预防某些炎性反应后遗症：< br>早期应用糖皮质激素可预防某些炎性反应后遗症的发生，
如组织粘连、
瘢痕挛缩等。
6
．
自身免疫性疾病：如风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、类风湿关节炎 、系统性红斑狼疮、
结节性动脉炎、皮肌炎、自身免疫性贫血和肾病综合征等，加用糖皮质激素后可缓解 症状，一般采用
综合疗法。

7
．
异体器官移植：异体器官移植后所致的免疫排异反应。

8．过敏性疾病：如荨麻疹、枯草热、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘和过敏性休克等，
可 通过糖皮质激素的抗炎、抗过敏作用而缓解症状。

9
．休克：可用于治疗各种原因所致的休克，但须结合病因治疗和抗休克治疗。
10
．血液系统疾病：如白血病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、粒细胞减少（缺乏）症、血小板减
少性紫癜和过敏性紫癜等。

11
．甲状腺危象：危象期间，如无严重感染等 禁忌证，可在短期内应用糖皮质激素。严重的
Graves
眼病，应用糖皮质激素可以减轻突眼 和眼结合膜及球后组织充血水肿。


4