三生教育教案-
。
病案:
某女,
52
岁,
患支气管哮喘
20
余年。
依赖糖皮质激素
10
余年。
泼尼松 用量最多时为
15mg
,
每日
4
次;最少时为
10mg,每日两次。
就诊时仍按此量服用。患者自述年轻时身材苗条,得病以后逐渐发胖。体重
110kg
,
血压
160/110mmHg
,满月脸,面、背部及上唇毛发粗厚,腹、臀及双大 腿有紫纹,双肺可
闻及哮鸣音,尿常规有微量蛋白。
诊断:支气管哮喘;类
Cushing
综合征。
治疗:二丙酸氯地米松气雾吸入:
400
μ
g
泼尼松龙:
15mg
,
gd
治疗 二个月,哮喘基本控制,体重下降
15kg
。将泼尼松龙用量降至
10mg
, 每日一次,
二丙酸氯地米松继续按原量吸入。又经一月,体重降至
90kg
,哮喘偶有发作,于发作时
加服泼尼松龙
5mg
即可控制症状。后将泼尼松龙改为
15mg
,隔日一次,二丙酸氯地米松
继续吸入。
一个月后,
到某医院就诊,
该院医生不了解将泼尼松改为隔日疗法用意,
认为集中给药
不利于保 持血中药物有效浓度,
将泼尼松改为
10mg
,
每日
3
次患 者第三次就诊时体重增至
100kg
以上。
第四次就诊时因严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征住院,
泼尼松龙用量为每日
40mg
左右,
必要时加服
5mg
,血糖明显升高,精神状态不佳,于一日夜间突然死亡。
尸检
全身脏器满布大小不等的脓肿,脓肿内
菌培养为白色念珠菌感染。
诊断
1.
白色念珠菌败血症
2.
双恻肾上腺皮质萎缩
3.
类
Cushing
综合征
分析此病例中糖皮质激素使用对病人带来的影响,临床中如何正确使用糖皮质激素?
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。
分析:
1.
脂肪代谢异常,向心性肥大(满月脸,面、背部及上唇毛发粗厚,肺可闻
及哮鸣 音
”
):
长期使用糖皮质激素可增加血浆胆固醇,增加血浆胆固醇,
激活四肢 皮下的酯酶,还能使脂肪重新分布与面部、胸、背及臀部,形成向
心性肥大。紫纹的形状为中央宽、两端 细,呈紫红或淡红色,常为对称性分
布。而紫纹和呼吸不顺都是因为过度肥胖所引起的。
2.
蛋白质代谢异常(尿常规有微量蛋白,腹、臀及双大腿有紫纹):
加速组
织蛋白质分解代谢,造成尿中氮的排泄增加,造成负氮平衡。有紫纹是因为
蛋白质分解异常,皮肤变薄 ,易受损害
3.
水和电解质代谢异常(血压
160/110mmHg
):高血压,体重增加迅速
:增加
肾小球滤过率,
拮抗抗利尿激素的作用,
减少肾小管对水的吸收;
干扰
Ca2+
、
磷代谢。且由于水钠潴留,产生水肿 ,体重迅速增加。
4.
对心血管系统的影响
(血压
160/110 mmHg
)
:
增强血管对活性物质的反应性;
增加血管壁肾上腺受体的表达, 从而影响水盐代谢。出现高血压。
5.
治疗过敏性疾病(支气管哮喘)
: 是隔日治疗时的治疗目的效果。抑制抗
原抗体反应所引起的组织损害和炎症过程。对免疫的抑制是多环节 作用:
a.
抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理,抑制细胞因子的作用,干扰淋 巴细胞
的识别及阻断淋巴母细胞的增殖。
b.
抑制淋巴细胞
DNA合成和有丝分裂,
破坏淋巴细胞,使外周淋巴细胞减少。且是人体淋巴细胞移行至血液以外的
组织,从而减少血液中的淋巴细胞。
c.
减少
Th
细胞和
B
细胞,使抗体生
成减少。
d.
减少某些细胞因子的生成。
6.
糖皮质激素平喘的作用糖皮质激素药 物具有广泛的药理作用,
其抗炎机制
可能为:
抑制花生四烯酸的代谢、阻止炎性细胞的 趋化和激活稳定白细胞溶
酶体膜、抑制白三烯和前列腺状素的生成、减少渗出、提高腺首酸环化酶等方面的作用,是目前作用最强平喘药。常用的有泼尼松、地塞米松、倍氯米
松等,但口服或注射的不 良反应发生率高,而且严重,为减少此弊,近年来
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。
提倡以局部气雾吸入方式用药。如倍氯米松气雾剂,局部抗炎作用比地塞米
松强数百倍,基本上不表现吸收作用,可明显降低全身的不良应,并有良好
的平喘作用。
7.
每日服用时,产生严重的毒性作用:
a.血糖明显升高
:
糖皮质激素增加肝糖原和肌糖原病升高血糖。
机制:
促进
糖异生,特别是利用肌肉蛋白质代谢中的一些氨基酸及其中间代谢产物作为
原料合成糖原;减少 机体组织对葡萄糖的利用,同时增加中间代谢产物如丙
酮酸和乳酸等在肝脏和肾脏在合成葡萄糖,增加血 糖的来源。
b.
精神状态不佳
:
GCS
兴 奋
CNS
。出现兴奋、激动、失眠、欣快等,可诱发
精神病和癫痫。
c.
脏器满布大小不等的脓肿,脓肿内菌培养为白色念珠菌感染:
糖皮质 激
素无抗毒作用,且其会降低机体防御能力而使感染扩散而加剧。
所以病毒性
感染一般 不用激素
。
且必须与足量有效的抗生素合用。
用会减轻肺组织的渗
出和损伤, 提高患者对毒素的耐受力,及减轻了后期肺纤维化的程度。但剂
量应小。
诱发或加重感染:
糖皮质激素可抑制机体的免疫功能,且无抗菌作用,故
长期应用常可诱发 感染或加重感染,可使体内潜伏的感染灶扩散或静止感染
灶复燃,格外是原有反抗力下降者,如肾病综合 征、肺结核、再生障碍性贫
血病人等。由于用糖皮质激素时病人往往自我感觉良好,掩饰感染进展的症< br>状,故在决定采纳长程治疗之前应先检察身体,排除潜伏的感染,应用过程
中也宜进步警惕,必要 时需与有效抗菌药适用,格外注意对潜伏结核病灶的
防治。
d.
双侧上腺皮质萎缩:
如果当体内血浆中自身皮质激素在高峰浓度时
(
即
早晨
7
一
8
时
)
一
次给药
,
对脑下垂
体
A
C
T
H
的释放
影
响甚小
,
如
果在其他时间
,
特别在午夜给药
一次
,
即使剂量很小
,
也可
严重抑制
A
C
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。
T H
的释放
,
而使糖皮质激素分泌受到明显抑制
,
因此清晨一次
给药对
垂
体一肾上腺皮质轴的抑制作用
要比每天
3
一
4
次给药法轻得多
,
隔日清晨
一
次给药则
抑
制更轻
。
故此种给药法能大大降低糖皮质激素的不良反应和并发症
,
而且疗效不减
,
是一
很好的。而该医生错用,所以至双侧上腺皮质萎缩。
g
综合征
:
Cushing
综合征是肾上腺皮质分泌过 量的糖皮质激素
(
主要是皮质醇
)
所致。主要临床表现为满月脸、多血质、向 心性肥胖、皮肤
紫纹、
痤疮、
高血压和骨质疏松等。
本症可发生于任何年龄,
成人多于儿童,
女性多于男性。
临床中正确使用糖皮质激素:
1
.严格掌握适应证:
凡对其它药物 治疗无效或少效
,
而用皮质激素类药物治
疗有效的患者
;
或痛苦较大 用皮质激素类药物治疗能迅速解除症状者
;
能促使
疾病痊愈而不良反应不明显者
,
一般都可以考虑使用皮质激素类药物进行治
疗。但可用可不用时
,
应尽量 不用
;
必须使用时
,
也应在医生的指导下严格按照
规定的剂量和疗程 用药。
千万不能将激素类药物当作
“万能药”
而随意使用。
2.切勿长期使用:
患者应努力寻找最小维持剂量或采用间歇疗法
,
当病情稳
定后应有计划地逐步停药或改用其它药物和治疗方法。尤其是一些需要长期
使用皮质激素类药物治疗的 疾病
,
如肾病综合征、类风湿性关节炎、慢性支气
管哮喘等
,
患者必 须根据病情的需要
,
严格控制用药剂量
,
一旦症状得到控制
,
便应逐渐减量。
3
.
与抗生素联合使用:
因细菌感染性疾病而需 要使用皮质激素类药物的患者
,
不能忘记同时使用抗生素。否则
,
将会因皮质 激素类药物抑制了机体的免疫功
能
,
反而有利于细菌的繁殖和蔓延
,
使潜在的感染扩散
,
甚至加重。
4
.有些病人不宜使用这类药物:
伴有溃疡病、高血压、糖尿病、心力衰竭、
骨折、癫痫、精神病的患者都不宜使用皮质激素类药 物
,
否则会使病情加重或
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