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妊娠期肝病

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-01-21 09:15

给男宝宝取名-

2021年1月21日发(作者:桂永清)
妊娠期肝病

福州市传染病院


姚履枫

妊娠期肝病分为两类,
一类是与妊娠同时或先后发生,
但病原与妊娠无直接关系,
如 病
毒性肝炎、肝硬化、酒精性肝病等;另一类则是特发于妊娠期,如妊娠肝内胆汁淤积症(简

ICP

、妊娠急属性脂肪肝(
AFLP
)及妊娠合并症,如妊娠剧 吐肝损害、妊高征肝损害、
溶血高肝酶血小板低下综合征(
HELLP
)等,了解妊娠 期肝病的诊断、治疗,对减低妊娠期
肝病患者的并发症和病死率,改善围产儿结局有着重要的意义。
一、妊娠期的肝功能生理改变:
正常妊娠对肝脏有一定影响。约半数血浆蛋白在
60g/L
以下,
血浆白蛋白也有不同程度的下降,
可降至
31g/L
这是由于肝内合成减少,
循环血量增
加,血浆稀释所致(妊娠时血容量明显增加,可达
40%
以上,而肝血流量无明显增加)
。血

AKP
随妊娠而渐升 高,
至末期可为正常值的
2-3
倍,
是由于胎盘
AKP
释放 所致。
与肝源性、
肠源性、骨源性
AKP
无关,同样,胎盘亮氨酸氨基肽酶释 放入血也升高,
5`-
核苷酸酶不一
定升高;
2-6%
孕妇胆红素高 于正常
2-3
倍,这是因为妊娠时溴磺酞钠(
BSP
)的肝储存量明
显增加而
BSP
的最大输出量却明显降低,
说明妊娠时肝对有机阴离子的排泄功能有障 碍。

清转氨酶
GPT

GOT
正常或轻度升高。

r-GT
却降低;
胎儿血中
AFP
通过胎盘传给母体,

6
周时阳性,
8
个月达高峰(
200mg/ml

。孕妇纤维蛋白源增加,血沉增快,及Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ因
子减少,但凝血酶原时间多正常;妊娠时血清胆碱酯 酶活性较非妊娠期下降
25%
,且有随孕
周增加而下降的趋势;
血脂升高,< br>由非孕期
6

7g/L
上升到
6

10.5 g/L

总胆固醇增加
30%

40%
,可达
7. 8

10.4MmOl/L
雌激素生理性升高,可见肝掌及蜘蛛痣。上述资料表明,妊
娠对肝脏有潜在的损伤,
这些改变增加了孕妇对肝炎病毒的易感性,
因此,
患 病毒性肝炎的
机会增加。
有报导,
妊娠期病毒性肝炎的发病率为非妊娠期妇女的
9
倍,
同时,
对胎儿及新
生儿可造成威胁。携带状态也可导致

母亲及后代的慢性疾病。

二、妊娠期肝脏特有的病变

(一).妊娠肝内胆汁淤积症(
ICP
)发生率为
0.08%

4%< br>。

多发生于妊娠晚期占妊娠黄疸的
25%

40%
以上,妊娠终止后很快自愈。

病因:
遗传因素,显性,男性可是携带者。雌激素,升 高导致胆树的渗透性增加,
K

NA

ATP
酶活性下降。 膜流动性降低,雌激素代谢产物增加及肝内雌激素代谢产物及肝内雌
激素受体改变,
使肝细胞对 有机阴离子如胆红素、
胆汁酸及
BSP
的转运和排泄障碍。
孕期用
药 ,氯丙嗪、硫脲嘧啶、地西泮等可影响胆汁的排泄。

主要临床表现

妊娠 早晚期的皮肤瘙痒和黄疸、少数有消化道症状及肝大、胆囊较正
常孕妇增大
60%
。< br>对胎儿的影响主要是胎儿宫内发育迟缓-胎盘绒毛间隙减小致胎盘有效循
环血量减少有关,死胎及 死产。

诊断

1
、在妊娠期出现以皮肤瘙痒为主要症状;
2
、肝功轻度异常,
ALT

AST100
单位
大于
200
单位者少见。
3
、可有轻度黄疸,血清胆红素
1.1
1.5
mg/dl

4
、一般情况良好,
无明显呕吐、食欲不 佳、虚弱及其它疾病症状。
5
、一旦分娩,瘙痒迅速消退、肝功迅速恢
复正常;
6
、胆酸水平升高。本病需与病毒性肝炎鉴别。其它体质性黄疸如
Dubin
Johnson
综合征及
Rotor
综合征各有特点,多无瘙痒,血清胆酸水平升 高不明显。

治疗

1
、思美泰除减轻瘙痒、改善肝功能外,并可降 低早产率。
2
、熊去氧胆酸,机制
是改变胆酸池的成份,
替代肝细胞膜上对细 胞毒性大的经济效益和社会效益疏水性的内源性
胆酸,并抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收,降低血胆酸水 平,改善胎儿环境。每日
1G

20
天为一疗程,瘙痒及肝功能均能好转,对 母儿均无副作用。
3
、消胆胺,口服可减少肠道胆
酸的吸收,对瘙痒有效,但会减少脂 肪及脂溶性维生素的吸收。
4
、苯巴比妥钠可增加肝对
胆红素的摄取并有利于运转,但 可能有致畸作用。
5
、维生素
K
补充,产后加快子宫收缩,
避免大出 血。

地塞米松:可促进胎儿肺成熟,降低雌激素水平,口服,
6

8 mg/D
,共
7


(二)
、妊娠急性脂肪肝:
为 一种少见、
原因未明、
出现于妊娠晚期的急性肝脂肪变性,
起病急、病死率高,母婴死 亡率都在
50%
以上,但近
10
年来下降至孕妇
15
22%
、胎儿
36

42%
。多见于初次妊娠
35周前后(
26-40
周)
,男胎、双胎多见,亦可见于经产妇。
80%
临床表现

常以突然剧烈、
持续性呕吐起病,
有时伴上腹或右上腹痛 、
厌油等消化道症
状;

继之几天后出现黄疸且进行性加深,报道轻度黄疸血 总胆红素
<171umol/L
者占
56.5%

中度
17 1

342umol/L
者占
26.1%
,重度黄疸
>3 42UMOL/L
者占
17.4%


出现全身出血倾向

肝损严重,
PT
延长,血小板减少,凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ
等合成不足 ,继发
DIC
、皮肤粘膜出血,特别是产后大出血,上消化道出血。

常合并 妊高征
:
患者发病前或发病过程中,
可出现高血压、
蛋白尿及水肿等妊高征表 现,
两者互相影响,使病情加重。

常伴不同程度的意识障碍:主要为急性肝功能衰竭的表现,致昏迷。并出现低血糖。

肝肾综合征、
肾功能衰竭:
可能与严重黄疸及
DIC
等有关,
表现为 少尿、
无尿及急性氮
质血症。

AFLP
时死产、早产、死胎及产后出血多见。

体检肝浊音界缩小,肝区轻叩痛,腹水等。

实验室检查
1
、白细胞 数明显增高,常在
20

10
9
/L
,中性粒细胞增高为主 。
2
、胆红素
升高,
30

615umol/L
不 等。
3

ALT
轻-中度升高,多
300
单位,大于
1000
单位者少见。
AKP
轻度升高。
4
、凝血酶原时间延长、 血小板减少。
5
、血中抗凝血酶Ⅲ常下降。
6
、血氨
升高。
7
、血尿酸早期即升高,提示肾小管功能失常;晚期尿素氮、肌酐明显升高,提示肾
衰。
8
、合并胰腺炎时血淀粉酶升高。
9
、虽高胆红素血症,但尿胆红素可阴性,提示肾 排泌
功能障碍,可能与血中
δ
胆红素增加有关(
δ
胆红素与白蛋白共 价结合牢固、不易分离)

也可能与肾小球基底膜增厚不能滤过胆红素有关。有低血糖、
3P
试验阳性、低蛋白血症、
病原学阴性,
B
超可见脂肪肝波型、肝组织 活检可确诊,脂肪染色、以油红
O
染色最好见
微囊泡脂肪。

诊断

典型病例依据上述特点诊断并不困难。主要与妊娠合并病毒性肝炎鉴别

治疗

早期诊断和及时终止妊娠可改善孕产妇和胎儿的预后。

1
、终止妊娠


一旦确诊,不论病情轻重,病期早晚,都应尽快终止妊娠。

2
、一般治疗

卧床休息,低脂、低蛋白、高碳水化合物饮食。纠正低血糖, 注意水电
解质及酸碱平衡。

3
、换血或血浆置换

3
倍于血溶量的血换血。配以血液透析。血浆置换可清除血液
内的激惹因子增加凝血因子等 。
4
、成份输血


冰冻新鲜血浆、红细胞、血小板、白蛋白
等产。
5
、保肝治疗
维生素
C
、六合氨基酸、
ATP
、辅酶
A
等。
6
、肾上腺皮质激素

短期
使用保护肾小管上皮,氢化考的松
200

300mg
IV

7
、其它

依病情予抗凝剂和
H2
受体阻
滞剂,维持胃液
PH>5
,不发生应激性溃疡,肾衰可透析,人工肾、抗生素防 治感染。

妊娠期肝损诊断标准
(1)
肝功能在妊娠前正常,妊娠后出现肝酶 异常,伴或不伴有胆红
素升高,并排除各型病毒性肝炎、药物性肝损及妊娠期高血压疾病;
(2 )
分娩后肝功能及异
常生化指标迅速恢复正常。张纪平张建平(苏州大学附属第一医院,妇产科 )

(三)
、妊娠期的病毒性肝炎:

甲、乙、丙、丁、戊及庚型肝 炎病毒都可引起妊娠期病毒性肝炎,由于病毒性肝炎的种
类和严重程度不同,
且妊娠期患病毒性 肝炎后,
妊娠本身可使肝炎病情和预后发生改变,

而影响妊娠过程,
同时对 胎儿或新生儿可造成危胁。
因此,
应重视妊娠期的病毒性肝炎的诊

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