强直性脊柱炎的临床治疗进展(综述)

2021年1月21日发(作者：丁振麟)
强直性脊柱炎的现代概念

沧州市中心医院骨一科

程才

彭宁宁


强直性脊柱炎（
Ankylosing Spondylitis AS
）是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂
关节、
脊柱骨 突、脊柱旁软组织及外周关节，
可伴发关节外表现，
严重者可发生脊柱畸形和
关节强直 。它属于血清阴性脊柱关节病，是一种与脊柱炎相关的关节炎，这一类疾病包括：
Reiter
综合症、银屑病关节炎、肠病性关节炎、青少年起病的脊柱关节病和一些未分化的
脊柱关节病。
而强直性脊柱炎是这一组疾病的原型，
这一组疾病的共同特征是：
①血清类风
湿因子阴 性；②脊柱、骶髂关节病变多见，周围关节病变可见，下肢受累多于上肢，常为不
对称；
③具有 多种特征性的关节外表现，
包括由细菌感染引起的急性、
慢性胃肠道或泌尿生
殖系疾病 ，
银屑病样皮肤病和指、趾甲病，以及少见的主动脉根部、心脏传导系统和肺尖的
损害；
④基本病理改变是肌腱端或附著点炎；
⑤与
HLA
—
B27
密切相 关；
⑥有家族聚集倾向。
本文主要就强直性脊柱炎的现代进展作一综述性讨论。
强直性脊柱炎是一种中轴骨骼系统的慢性炎症性疾病，
累及骶髂关节和脊柱，
骶髂关节炎是该病的特征，
可伴有关节外表现，
严重者发生脊柱畸形和关节强直。
少数出现 于反应性
关节炎、
银屑病、
溃疡性结肠炎和克隆病中，
称为继发性强直性脊柱 炎，
但大多数为原发型。
强直性脊柱炎的发病原因未明，
约
90%HLA—
B27
阳性，
二者密切相关，
并有明显的家族发病
倾向，但< br>HLA
—
B27
阳性的人，约
80
％并不发病，且有
10%
的强直性脊柱炎患者，
HLA
—
B27
是阴性，这提示发病还 有其它因素参与，如肠道的细菌感染。

我国发病率为
2.6
‰左右，
13--31
岁为发病高峰，
30
岁以上和
8
岁以下少见，男性与
女性发病之比为
5
∶< br>1,
且女性病情轻，脊柱改变较男性少，外周关节表现多。近年来由于对
该病的认识和诊 断、
治疗技术的提高，
预后较以往有明显改善，
真正发展到脊柱强直者已明
显 减少。

强直性脊柱炎的病理特征为附着点炎和肌腱端病（
enthesopathy
）
，炎症集中在肌腱、
韧带和筋膜与骨的连接处。
脊柱周围的韧带因慢性炎症 而硬化，
骨赘形成并纵向延伸，
在相
邻椎体间，
形成骨桥，在椎间盘纤维环与 骨连接处的骨化，使椎体变方，使脊柱成竹节样改
变，脊柱的椎间关节与肋椎关节，因慢性滑膜炎引起关 节破坏，纤维化或骨化，这种病变通
常是由下而上发展，也可从上向下发展，最后导致脊柱强直，活动受 限。

周围关节的病变主要是滑膜炎，跟骨附着点炎等，并可形成骨剌。

一

临床表现

1
骨骼表现


⑴骶髂关节
90
％的强直性脊柱炎患者，
首先累及骶髂关节，
双侧 对称，
有持续性或
间歇性腰骶部或臀部疼痛，可向大腿及腹股沟放射，伴晨僵，
症状轻 重差异很大。
骶髂关节
处有压疼或
Gaenslen
氏征阳性。


⑵脊柱病变多数为隐匿、慢性、波动性，病变可停止在骶髂关节，少数发呈进行性
发展累及脊柱。一般从腰椎向上波及胸椎、颈椎，少数病人发病起自颈椎，然后向下发展。
主要症状为 腰背疼，晨僵，体检腰背各方活动明显受限，胸廓扩展受限，在第四肋间水平，
用软尺测量，深呼气和深 吸气之间的胸围差，患者小于
2.5cm
。晚期脊柱强直，畸形。


⑶外周关节病变
30
％有周围关节症状，髋关节是最常见的受累部位，膝、踝、足、
腕、
肩也可受累，
临床上以下肢病变多见，
青少年强直性脊柱炎，
伴 周围关节病变更为多见。


肌腱端病，可致足跟、耻骨联合疼痛。

2
骨外表现


⑴全身症状

部份患者有发热、消瘦、乏力、食欲下降等。


⑵眼部症状

结膜炎、虹膜炎、色素膜炎或葡萄膜炎，极少数可致失明。


1

⑶心脏表现

晚期病情严重者，
可有主动脉瓣关闭不全，
房室束支传 导阻制、
心包炎、
心肌炎等。


⑷肺部表现

少数有肺尖纤维化、咳嗽、咳血、气短。


⑸神经系统表现

晚期由于脊柱强直、
骨质疏松、畸形等，
可导致脊髓病变，如发脊
柱骨折，可 发生四肢瘫痪。

二

实验室检查


⑴

血常规

白细胞正常或稍高、
15
％有正色素性贫血。


⑵血沉和
C
反应球蛋白
75%
升高，后者与疾病活动相关。


⑶免疫球蛋白
IgA
轻度升高


⑷
HLA
—
B27
约
90%
强直性脊柱炎为阳性，阴性者不能除外。


⑸类风湿因子阴性。

三
X
线检查

对强直性脊柱炎的诊断有重要价值。


⑴骶髂关节病变是强直性脊柱炎最早侵犯的部位

按纽约标准将病变分为五级

0
级

I
级

II
级

III
级

IV
级

正常骶髂关节

骨质疏松，关节间隙增宽，可疑的骨质侵蚀和关节面模糊。

有微小的关节面破坏，关节边缘模糊，略有硬化，可见囊性变。

为关节破坏和重建的 表现，间隙明显变窄，边缘模糊，明确的囊性变，关节两侧
硬化，密度增高。

以硬化为主，关节间隙消失，融合强直。


⑵脊柱表现
早期为骨质普遍疏松，
椎小关节模糊，
椎旁韧带钙化，
腰椎正常前凸消
失 变直，压缩骨折。病变进一步发展出现方椎畸形，骨桥形成，竹节样变和脊柱畸形。


⑶周围关节

髋关节可表现为侵蚀性病变，晚期强直，足跟、坐骨结节和耻骨联合的附着点炎，
X
线表现为跟骨骨剌，及局部骨膜炎。

四诊断要点

腰背疼是一极常见的临床症状，大多数是机械性背疼，而强直性脊柱炎的
背疼属于炎性背疼，
所以首先要区别是机械性还是炎性的背疼，
炎性背疼的特点如下：
背部
不适发生在
40
岁以下；缓慢发病；症状持续至少三个月；伴有晨僵；背 疼在活动后减轻或
消失。

目前强直性脊柱炎的诊断标准，仍使用
1984< br>年修定的美国纽约标准：⑴下背疼至少三
个月，
疼痛随活动改善，
但休息不减轻 ；
⑵腰椎在前后和侧屈方向活动受限；⑶胸廓扩展小
于同龄相同性别人群的正常值（
1 966
年纽约标准为≤
2.5cm
）
；⑷双侧骶髂关节炎Ⅱ
--Ⅳ级，
或单侧骶髂关节炎Ⅲ
--
Ⅳ级。
患者具备⑷并附加⑴
--
⑶条中的任何一条即可诊断为强直性脊
柱炎。






五鉴别诊断

1
与血清阴性脊柱关节病的鉴别


性别分布

强
直
性
脊
柱
炎

男∶女＝
3
∶
1
Reiter
氏综
合症

男＞女


银屑病关节
炎

女≈男

肠
病
性
关
节
炎

女≈男

青
少
年
脊
柱
关节病

男∶女＝
6
∶
1
2