强直性脊柱炎诊断及治疗指南

2021年1月21日发(作者：王宽诚)
.


















强直性脊柱炎诊断及治疗指南





















中华医学会风湿病学分会

1
概

述



强直性脊柱炎
(ankylosing spondylitis
，
AS)< br>是一种慢性炎症性疾病，
主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直。
AS
的患病率在各国报
道不一，日本 本土人为
0.05
％～
0.2
％，我国患病率初步调查为
0.3％
左右。本病男女之比约为
2
～
3
：
1
，女性 发病较缓慢且病情较轻。发
病年龄通常在
13
～
31
岁，
高 峰为
20-30
岁
.40
岁以后及
8
岁以前发病
者 少见。

AS
的病因未明。从流行病学调查发现
.
遗传和环境因素在 本病的发
病中发挥作用。已证实，
AS
的发病和人类白细胞抗原
(HLA)- B27
密
切相关。并有明显家族聚集倾向。健康人群的
HLA-B27
阳性率 因种
族和地区不同差别很大，
如欧洲的白种人为
4
％～
13
％，
我国为
2
％～
7
％，可是
AS
患者的
HLA-B27
的阳性率在我国患者高达
90
％左右。
AS
的病理性 标志和早期表现之一为骶髂关节炎。脊柱受累晚期的典
型表现为“竹节样改变”
。外周关节的滑 膜炎在组织学上与类风湿关
节炎
(RA)
难以区别。肌腱端病为本病的特征之一。
2
临床表现



本病发病隐袭。患者逐渐出现腰 背部或骶髂部疼痛和
(
或
)
晨僵，半
夜痛醒。翻身困难，晨起或久坐 后起立时腰部晨僵明显，但活动后减
轻。部分患者有臀部钝痛或骶髂部剧痛，偶尔向周边放射。咳嗽、打
.
.
喷嚏、
突然扭动腰部疼痛可加重。
疾病早期臀部疼痛多为一 侧呈间断
性或交替性疼痛，
数月后疼痛多为双侧呈持续性。
多数患者随病情进
展由腰椎向胸、颈部脊椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊
柱畸形。
24
％～
75
％的
AS
患者在病初或病程中出现髋关节和外周关
节病变，其中 膝、踝和肩关节居多，肘及手、足小关节偶有受累。外
周关节病变多为非对称性，
常只累及少数 关节或单关节，
下肢大关节
的关节炎为本病外周关节炎的特征之一。
髋关节和膝以及其 他关节的
关节炎或关节痛多出现在发病早期，
较少或几乎不引起关节破坏和残
疾。髋关 节受累占
38
％～
66
％，表现为局部疼痛、活动受限、屈曲
挛缩及 关节强直，其中大多数为双侧，而且
94
％的髋部症状起于发
病后前
5
年内。发病年龄较小及以外周关节起病者易发生髋关节病

变。
1/4
的患 者在病程中发生眼色素膜炎，单侧或双侧交替，可反复
发作甚至
.
可致视力障碍。


本病的全身表现轻微，少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其
他器官受累。
跖底筋膜炎、
跟腱炎和其他部位的肌腱端病在本病常见。
神经系统症状来 自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、
椎骨骨折或不全脱
位以及马尾综合征，后者可引起阳萎、夜间 尿失禁、膀胱和直肠感觉
迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上叶纤维化，有时伴有空洞形
成 而被误认为结核，
也可因并发霉菌感染而使病情加剧。
主动脉瓣闭
锁不全及传导障碍见 于
3.5
％～
10
％的患者。
AS
可并发
IgA< br>肾病和淀
粉样变性。

3
诊断要点

.
.
3.1
临床诊断线索：对本病诊断的主要线索基于患者的症状、体征、
关节外表现和家族史。
AS
最常见的和特征性的早期主诉为下腰背晨
僵和疼痛。
由于腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状，
但大多数
为机械性非炎性背痛，
而本 病则为炎性疼痛。
2009
年国际
AS
评估工
作组
(ASA S)
炎性背痛专家推荐诊断炎性背痛标准为：以下
5
项中至
少满足
4
项：①发病年龄
<40
岁；②隐匿起病；③症状活动后好转；
④休息时加重；
⑤夜间痛
(
起床后好转
)
。
符合上述
5
项 指标中的
4
项，
诊断
AS
炎性背痛。其敏感性为
79.6< br>％，特异性为
72.4
％。

3.2
体格检查：骶髂关节和 椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。随
病情进展可见腰椎前凸变平。
脊柱各个方向活动受限，
胸廓扩展范围
缩小，
颈椎后突。
以下几种方法町用于检查骶髂关节压痛或脊柱 病变
进展情况：①枕擘试验：健康人在立正姿势双足跟紧贴墙根时，后枕
部应贴近墙壁而无间隙 。而颈僵直和
(
或
)
胸椎段畸形后凸者该间隙增
大至几厘米以上，致 使枕部不能贴壁。②胸廓扩展：在第
4
肋问隙水
平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围 ，两者之差的正常值不小于
2.5cm
，
而有肋骨和脊椎广泛受累者则胸廓扩展减少。
③
Schober
试验：
于双髂后上棘连线中点上方垂直距离
l 0 cm
处作出标记，然后嘱患者
弯腰
(
保持双膝直立位
)
测量 脊柱最大前屈度
.
正常移动增加距离在
5cm
以上，脊柱受累者则增加距离< br><4cm
。④骨盆按压：患者侧卧，
从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。⑤
Patrick
试验
(
下肢“
4
”字
试验
)
：患者仰卧，一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上。检
查者用一只手下压屈曲的膝
(< br>此时髋关节在屈曲、外展和外旋位
)
，并
.
.
用另一只手 压对侧骨盆，
可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性。
有膝
或髋关节病变者也不能完成“
4
”字试验。

3.3
影像学检查：
X
线变化具 有确定诊断意义。
AS
最早的变化发生
在骶髂关节。
X
线片显示骶髂 关节软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，关节
间隙模糊，骨密度增高及关节融合。通常按
X
线 片骶髂关节炎的病
变程度分为
5
级：
0
级：正常；
I
级：可疑；Ⅱ级：有轻度骶髂关节
炎；Ⅲ级：有中度骶髂关节炎；
IV
级：关节融合 强直。脊柱的
X
线
片表现有椎体骨质疏松和方形变，
椎小关节模糊，
椎旁韧带钙化以及
骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”
。
耻骨联合、坐骨结节和肌腱附着点
(
如跟骨
)
的骨质糜烂，伴邻近骨质
的反应性硬化及绒毛状改变，
可出现新骨形成。
对于临床早期或可疑
病例，
可选择
CT
或磁共振成像
(MRI)
检查，
由于
CT
的辐射较普通
X
线大，应仅作为诊断使用，不应反复检查。

3.4 实验室检查：活动期患者可见红细胞沉降率
(ESR)
增快，
C
反应蛋白
(CRP)
增高。轻度贫血和免疫球蛋白轻度升高。类风湿因子
(RF)多为阴性，但
RF
阳性并不排除
AS
的诊断。虽然
AS
患者
HLA-B27
阳性率达
90
％左右，但无诊断特异性，因为健康人也有 阳性。
HLA-B27
阴性患者只要临床表现和影像学检查符合诊断标准，也不
能排除
AS
可能。

4
、诊断标准



近年来较多用
1984
年修订的
AS
纽约标准。对一些暂时不符合上
述标准者，
可参考有关脊柱关节病
(SpA)
的诊断标准，
主要包括
Amor
、
.
.
欧洲脊柱关节病研究组
(ESSG)
和
2009
年
ASAS
推荐的中轴型
SpA
的
分类 标准，后两者分述如下。

4.1
1984
年修订的
AS
纽约标准：①下腰背痛持续至少
3
个月，疼痛
随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前 后和侧屈方向活动受限；③
胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；
④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ
级，
或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。
如患者具备④并分别附加①～③条
中的任何
1
条可确诊为
AS
。

4.2
ESSG
诊断标准：炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜
炎，并附加以下任何
l
项，即 ：①阳性家族史；②银屑病；③炎性肠
病；④关节炎前
1
个月内的尿道炎、宫颈炎或急 性腹泻；⑤双侧臀部
交替疼痛；⑥肌腱端病；⑦骶髂关节炎。符合者可列入此类进行诊断
和治疗 ，并随访观察。

4.3 2009
年
ASAS
推荐的中轴型
SpA
的分类标准：
起病年龄
<45
岁和
腰背痛≥
3个月的患者，加上符合下述中
1
种标准；①影像学提示骶
髂关节炎加上≥
1
个下述的
SpA
特征；
②
HLA-B27
阳性加上≥2
个下
述的其他
SpA
特征。其中影像学提示骶髂关节炎指的是：①MRI
提
示骶髂关节活动性
(
急性
)
炎症，
高 度提示与
SpA
相关的骶髂关节炎或
②明确的骶髂关节炎影像学改变
(
根据
1984
年修订的纽约标准
)
。
SpA
特征包括：① 炎性背痛；②关节炎；③起止点炎
(
跟腱
)
；④眼葡萄膜
炎；⑤指< br>(
趾
)
炎；⑥银屑病；⑦克罗恩病，溃疡性结肠炎；⑧对非甾
体抗炎药
(NSAIDs)
反应良好；⑨
SpA
家族史；①
HLA-B27< br>阳性；⑩
CRP
升高。

.
.
5
鉴别诊断

5.1
椎间盘突出：是引起腰背痛的常见原因之一。该病限于脊 柱，无
疲劳感、
消瘦、
发热等全身表现，
多为急性发病，
多只限于腰 部疼痛。
活动后加重，休息缓解；站立时常有侧曲。触诊在脊柱骨突有
l-2
个
触痛扳机点。所有实验室检查均正常。它和
AS
的主要区别可通过
CT
、< br>MRI
或椎管造影检查得到确诊。腰部
X
线椎间隙狭窄或前窄后
宽或前 后等宽；椎体缘后上或下角屑样增生或有游离小骨块；
CT
可
证实。

5.2
弥漫性特发性骨肥厚
(DISH)
综合征：发病多在
50< br>岁以上男性，
也有脊椎痛、
僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限。
其临床表现和
X
线所见常与
AS
相似。但是，该病
X
线可见韧带钙化。常 累及颈椎和
低位胸椎，经常可见连接至少
4
节椎体前外侧的流注形钙化与骨化，
而骶髂关节和脊椎骨突关节无侵蚀，
晨起僵硬感不加重，
ESR
正常及
HL A-B27
阴性。

5.3
髂骨致密性骨炎：多见于中、青年女性，尤其是 有多次怀孕、分
娩史或从事长期站立职业的女性。主要表现为慢性腰骶部疼痛
.
劳累< br>后加重，有自限性。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。诊断主
要依靠前后位
X线片
.
典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下
2/3
部位
有明显的 骨硬化区，呈三角形者尖端向上，密度均匀，不侵犯骶髂关
节面，无关节狭窄或糜烂，界限清楚，骶骨侧 骨质及关节间隙正常。

5.4
其他：
AS
是
SpA的原型，在诊断时必须与骶髂关节炎相关的其
他
SpA
如银屑病关节炎、肠病性关 节炎或赖特综合征等相鉴别。此
.