慢性支气管炎急性发作病例模板

2021年1月21日发(作者：倪士毅)




























首次病程记录

2015
年
1
月
15
日

8
：
30
一、

病例特点：

1.
男性患者，病程
2
天。






















2.
临床表现：咳嗽、胸闷
2
天

3.
体格检查：
体温
36.5
℃

呼吸
22
次
/
分

脉搏
80
次
/
分

血
压
130/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检 查合作，咽部
充血，双侧扁桃体
I
度肿大，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大， 呼吸平
稳，胸廓对称无畸形，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮
鸣音，心 率齐，无杂音，腹平软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。

4.
既往史：体健







二、诊断要点：




















急性支气管炎 ：患者因受凉后出现咳嗽，呈阵发性咳嗽，
无发热、畏寒、气促等症状，体查：呼吸平稳，胸廓对称无畸 形，语颤正常，叩
诊清音，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，支持以上诊断。


























三、鉴别诊断：
1
）肺结核：起病可急可 缓，有结核病接触史，有低热、
盗汗、乏力、纳差、消瘦等症状，可有咳嗽、咳痰、咯血胸痛状况胸片、
OT
、
PPD
阳性，痰培养可找到结核杆菌明确诊断。





















2
）急性心肌梗死：常为胸痛症状，持续时间长，伴胸闷，
可伴有心律失常、心力衰竭或休克，心 电图表现为梗死部位
ST
段抬高，实验室
检查示：心肌坏死标记物增高。







四、诊疗计划：
1.
完善入院相关检查





















2.
抗感染、止咳等对症支持治疗





















3.
请上级医生查房协助诊治。























































张振军













入

院

记

录

姓名
：宋玉强

















出生地
：山东省栖霞市

性别
：男





















住址：
臧家庄镇大潘家村

年龄
：
41
岁


















名族
：汉

婚姻
：已婚



















职业：
工人

入院时间
：
2016-01-15 8
：
00



记录时间
：
2016-01-15 09
：
00
病史陈述者
：患者本人









入院方式
：步行

主诉
：咳嗽、胸闷
2
天

现病史
：患者自诉于2
天前受凉后出现咳嗽，呈阵发性干咳，伴胸闷，
无发热、畏寒、气促等症状，今晨就诊于 市人民医院，行心电图检查，示“左室
高电压”
，诊断为“上感”
，开服“抗病毒口服 液”
，现来我院就诊，
，门诊以“急
性支气管炎”收住院治疗，起病来患者精神可，食 纳欠佳，大小便正常，
，睡眠
好。

既往史
：
：既往体健， 否认肝炎、结核等传染病史，无手术外伤史，无药
物、食物中毒过敏史。

个人史：生于原籍，未到外地，无血吸虫疫水接触史，适龄结婚，其妻
体健，育有
1
女， 体健，家族中无传染病史，无遗传病史，无冶游史。










体







格







检






查

T36.5
℃

R22
次
/
分

P80
次
/
分

BP130/80mmHg
一般 病容，发育正常，神志清楚，自动体位，检查合作，皮肤巩膜无黄染，全身
浅表淋巴结无肿大，头颅无畸 形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无发
绀，
咽部充血，
双侧扁桃体
I
度肿大，
后壁可见数个淋巴滤泡，
颈软，
器官居中，
甲状腺无肿大 ，胸廓形态正常，语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音增粗，
无干湿性啰音及哮鸣音，
心尖 搏动点在左侧第五肋间锁骨中线内侧
0.5cm
处，
无
震颤，心界无扩大，心 率
80
次
/
分，率齐，无杂音，腹平软，无胃肠型及蠕动波，
全腹无 压痛及反跳痛，肝脾未及，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，脊柱四肢
无畸形，四肢肌张力正常，肛门 外生殖器正常，双下肢无水肿。双膝反射正常，
克氏征、布氏征及巴宾斯氏征阴性。








辅助检查
：暂无。





















入院诊断
：急性支气管
炎






































张振军