第1次产前检查服务记录表

2021年1月21日发(作者：柏雪)
第
1
次产前检查服务记录表


姓

名：
















































编号□□□－□□□□□

填表日期

孕妇年龄

丈夫姓名

孕

次

末次月经

既往史

家族史

个人史


丈夫年龄


年

月

日

孕周



丈夫电话



产

次

阴道分娩

次

剖宫产

次


年

月

日或不祥

预

产

期


年

月

日

1
无
2
心脏病
3
肾脏疾病
4
肝脏疾病
5
高血压
6
贫血
7
糖尿病
8
其他


□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□

1
无
2
遗传性疾病史

3
精神疾病史
4
其他

□
/
□
/
□


周

1
无特殊
2
吸烟
3
饮酒
4
服用药物
5
接触有毒有害物质

6
接触放射线
7
其他

□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□

妇产科手术史

1
无

２有

□

孕产史

身

高

体质指数
（
BMI)
听

诊

妇科检查

1
自然流产
2
人工流产
3
死胎
4
死产
5
新生儿死亡
6
出生缺陷儿

cm
Kg/
㎡

心脏：
1
未见异常
2
异常

□

外阴：
1
未见异常
2
异常

□

宫颈：
1
未见异常
2
异常

□

体重

血压

肺部：
1
未见异常
2
异常

阴道：
1
未见异常
2
异常

子宫：
1
未见异常
2
异常

kg
/ mmHg

□


□


□


□

附件
: 1
未见异常
2
异常

血红蛋白值
g/L
白细胞计数值
/L
血常规

血小板计数值
/L
其他

尿常规

血型

ABO
RH*
尿蛋白

尿糖

尿酮体

尿潜血

其他


mmol/L
血清谷丙转氨酶
U/L
血清谷草转氨酶
U/L
白蛋白
g/L
总胆红素

μ
mol/L
结合胆红素

μ
mol/L
血清肌酐

μ
mol/L
血尿素
mmol/L
1
未见异常
2
滴虫
3
假丝酵母菌
4
其他

□
/
□
/
□

血糖
*
肝功能

辅助检查

肾功能

阴道分泌物
*
阴道清洁度：
1
Ⅰ度
2
Ⅱ度
3
Ⅲ度
4
Ⅳ度

□

乙型肝炎表面抗原

乙型肝炎表面抗体
*
乙型肝炎

乙型肝炎
e
抗原
*
乙型肝炎
e
抗体
*
乙型肝炎核心抗体
*
梅毒血清学试验
*

1
阴性
2
阳性

□

HIV
抗体检测
*
B
超
*
其他
*
总体评估

保健指导

1
阴性
2
阳性

□



1
未见异常
2
异常

□

1
生活方式
2
心理
3
营养
4
避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响

5
产前筛查宣传告知
6
其他

□
/
□
/
□
/
□
/
□

转诊
1
无
2
有

□

原因：

机构及科室：

下次随访日期


年

月

日

随访医生签名