清宫疼不-
实用标准文案
入
院
记
录
姓
名:
++++
出生地:
辽宁省抚顺市
性
别:男
职
业:军人
年
龄:
27
岁
入院日期:
民
族:汉族
记录日期:
婚姻状况:
病史陈述者:患者本人
主诉
:
左侧阴囊坠胀痛
2
年。
现病史
:患者于
2
年前无明显诱因下出现左侧阴囊坠胀痛不适,无尿频、尿痛,今到我院就
诊,门诊彩超示“左侧精索静 脉曲张”
,门诊以“左侧精索静脉曲张
”
收入院。病来
患者食欲、睡眠良好, 大小便正常,无明显消瘦。
既往史:
既往健康,否认有肝炎、结核病史,慢性支气管 炎病史,药物过敏史,无外伤、手
术史。
个人史
:出生生长于原籍
,生活条件一般
,在辽宁省抚顺市当兵,无水疫区居住史,未到
过血吸虫流行区,有吸烟、饮酒史。
生育史
:
27
岁结婚,未生育,爱人体检,家庭关系和睦。
家族史
:否认家族成员中有类似病患者,否认家族中有遗传倾向性疾病、传染病、精神病
患者,家族中未发现高血压、肿瘤、结核等疾病。
体
格
检
查
T:
36.0
℃
P: 76
次
/
分,
R: 16
次
/
分
BP: 110
/
60
mmHg
发育正常
,
营养良好,神智清楚,步入病房,自动体位
,查体合作
。皮肤微湿,弹性
正常,无水肿,
无黄疸,无皮疹,无出血点,毛发分布正常,无肝掌、蜘蛛痣
。全身浅表
淋 巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块,眉毛无脱落,眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩
膜无黄染,角膜 无混浊,眼球运动正常,双侧瞳孔等圆等大,直径
3mm
,对光反射灵敏,调
节反射存 在。外耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物。双侧乳突无压痛,双耳听力正常。鼻无
畸形,通气好,无异常 分泌物,各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀,齿龈无出血、无溢脓。口
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腔粘膜无出血点、无溃疡,咽无充血,扁桃体未见肿大。颈软对称,无 颈静脉怒张、气管居
中,甲状腺不大。胸廓无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界不大,心率
76
次/
分,心律整齐。心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛, 肝脾肋下未触
及,肝区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音
4-6
次
/
分 ,未扪及包块。双肾区无叩痛,双侧输尿
管移行区无压痛,肛门及外生殖器见专科检查。脊柱、四肢无畸 形,活动良好,双下肢无水
肿,生理反射存在,病理反射未引出。
专科检查:外生殖 器发育正常,包皮过长。站立时左侧睾丸下坠较右侧明显,左侧阴囊内可
触及不规则管状结构的精索静脉 团,
Valsalva
实验阳性。
辅助检查:
B
超检查提 示:
左侧精索静脉曲张
(
左侧精索静脉内径
0.4cm
静脉壁呈迂曲 样改变
)
;
血常规:
HB
:
139g/L;
WBC
:
5.8X10
9
/L
、
N
:< br>65%
、
RBC:4.8X10
12
/L
、
PLT:128X10
9
/L
。
空腹血糖
5.18mmol/L
。凝血四项未发现异常;心电图未发现异常。
初步诊断
:
1
、
左侧精索静脉曲张;
2
、包皮过长。
医师签名:
确定诊断:
1
、
左侧精索静脉曲张;
2
、包皮过长。
确诊日期
:
2012
年
6
月
25
日
医师签名:
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2012-6-25
12
:
40
首次病程记录
患者:
++++
, 男,
27
岁,左侧阴囊坠胀痛
2
年
患者于
2年前无明显诱因下出现左侧阴囊坠胀痛不适,无尿频、尿痛,今到我院就诊,
门诊彩超示“左侧精索 静脉曲张”
,门诊以“左侧精索静脉曲张
”
收入院。病来患者食欲、睡
眠良好 ,大小便正常,无明显消瘦。
T
36.0
℃,
P 76
次
/
分,
R
16
次
/
分,
BP 110
/
60
mmHg
发育正常
,
营养良好,
神智清楚,
步入病房,
自动体位
,
查体合作
。
全身皮肤粘膜无黄染,
浅表淋巴结触及无肿 大,头颅及其五官无明显异常,双侧瞳孔等大
.
等圆,瞳孔对光反射正
常。颈静脉无怒 张。胸廓无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界不大,心率
88
次/分,心律整齐。 心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。肝脾肋下未触及,肝区无叩痛,腹平
软,无压痛及反跳痛,无移动性浊 音,肠鸣音
4-6
次
/
分,未扪及包块。双肾区无叩痛,双侧
输尿管 移行区无压痛,肛门及外生殖器见专科情况。脊柱、四肢无畸形,活动良好,双下肢
无水肿,生理反射存 在,病理反射未引出。
专科情况:外生殖器发育正常,包皮过长。站立时左侧睾丸下坠较右侧 明显,左侧阴囊内可
触及不规则管状结构的精索静脉团,
Valsalva
实验阳性。
辅助检查:
B
超检查提示:左侧精索静脉曲张
(
左侧精索 静脉内径
0.3cm
静脉壁呈迂曲样
改变
)
;
血常规: HB
:
131g/L;
WBC
:
6.1X10~9/L
、
N
:
68%
、
RBC:4.6X10~12/L
、
PLT:128X10~9/L
。
血糖
6.8mmol/L
。凝血四项未发现异常;心电图未发现异常。
初步诊断:
1
、左侧精索静脉曲张;
2
、包皮过长。
诊断依据:
1
、主诉:左侧阴囊坠胀痛
2
年。
2
、专科检查: 外生殖器发育正常,包皮过长。站立时左侧睾丸下坠较右侧
明显,左侧阴囊内可触及不规则管状结构的精 索静脉团,
Valsalva
实验阳性。
3
、辅助检查:
B
超提示:左侧精索静脉曲张(左侧精索静脉
0. 4cm
静脉壁呈
迂曲样改变)。左侧睾丸鞘膜积液。
鉴别诊断
: 1
、左侧精索鞘膜积液:肿块位于腹股沟区睾丸上方,无回纳史,肿块较小,
边缘清楚,有囊性 感、牵拉睾丸时,可随之而上下移动。但无咳嗽冲击感,透光试验阳性。
2、左侧精索肿瘤:有左侧睾丸胀痛病史,但该类患者包块质地偏硬,阴囊彩
超可鉴别。
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