肾内科诊疗规范

2021年1月20日发(作者：丁石)
【实用】诊疗规范


肾内科诊疗规范

第一节


原发性肾小球疾病

急性感染后肾小球肾炎





【病史采集】





1
．上呼吸道或皮肤感染史。





2
．尿量和尿色的变化，有无泡沫尿。





3
．水肿部位、程度和性质。





4
．高血压病史。





5
．全身表现，如疲乏、厌食、嗜睡、头晕、腰部钝痛等。





6
．皮疹，关节痛，尿路刺激症。





【体格检查】





1
．全身检查：体温，脉搏，呼吸，系统检查。





2
．专科检查：血压，浮肿，心肺体征，肾区叩击痛。





【辅助检查】





1
．实验室检查：三大常规，
24
小时尿蛋白定量，肝肾功能，免疫球蛋白， 补体，抗“
O
”
，
血沉，类风湿因子，风湿八项，狼疮细胞，内生肌酐清除率 。





2
．器械检查：心电图，胸片，双肾
B
超，根据病情需要作心脏彩超。





3
．特殊检查：有条件作肾穿刺活检，标本送光镜和免疫荧光显微镜检查。





【诊断与鉴别诊断】





短期内发生血尿、蛋白尿、水肿及高血压，即可诊断为急性肾炎综合征，病前
1～
3
周有感
染史可帮助确定诊断，应与下列疾病相鉴别：





1
．继发性肾损害，如狼疮性肾炎，紫癜性肾炎。





2
．慢性肾炎急性发作。





【治疗原则】





1
．卧床休息，避免剧烈活动，直到症状消失。





2
．低盐饮食，蛋白入量保持
1.0
克
/
公斤体 重
/
天。





3
．抗感染，针对革兰氏阳性细菌的抗生素，一般二周。





4
．对症治疗：降压，利尿，抗心衰治疗。





5
．中医中药治疗。





6
．必要时透析治疗。





【疗效与出院标准】

临床症状消失或改善，病情稳定即可出院。


急进性肾炎





【病史采集】





1
．尿量和尿色的变化，有无泡沫尿。





2
．水肿部位，程度和性质。





3
．高血压情况。





4
．全身表现，如疲乏，无力，体重下降，发热，皮疹，咯血，关节痛等。





5
．肾功能的演变。






【体格检查】





1
．全身检查：体温，脉搏，呼吸，贫血，系统检查。





2
．专科检查：血压，浮肿，肾区叩击痛。





【辅助检查】





1
．实验室检查：三大常规，
24
小时尿蛋白定量，肝肾功能，免疫球蛋白， 补体，抗“
O
”
，
药海无涯

学无止境

专注医学领域


【实用】诊疗规范


血沉，类 风湿因子，风湿八项，狼疮细胞，内生肌酐清除率，有条件作抗中性白细胞胞浆抗体
（
ANCA
）
。





2
．器械检查： 心电图，胸片，双肾
B
超，根据病情需要作心脏彩超。





3
．特殊检查：尽早作肾穿刺活检，标本送光镜和免疫荧光显微镜检查。





【诊断与鉴别诊断】





有急性肾炎综合征表现，而以少尿、进行性肾功能衰竭为突出表现者，应考虑本病。凡怀疑< br>本病者，应尽早肾活检，如
50%
肾小球有新月体诊断可成立。应与下列疾病鉴别：




1
．其他原因的急性肾衰，如急性肾小管坏死，急性间质性肾炎等。





2
．继发性肾病，如狼疮性肾炎，紫癜性肾炎。





3
．急性肾炎的重型。





【治疗原则】





1
．卧床休息。





2
．皮质激素和免疫抑制剂的冲击疗法。





3
．血浆置换加免疫抑制疗法。





4
．四联疗法：皮质激素，细胞毒药物，抗凝药物，抗血小板凝集药物。





5
．中医中药治疗。





6
．肾功能严重恶化时，应在透析帮助下治疗
.




【疗效与出院标准】





症状改善，无严重并发症，肾功能恢复或稳定者即可出院。



肾病综合征





肾病综合征（
nephrotic syndrome ,
简称肾综）并非单一疾病， 而是由很多病因引起的一种临
床症候群，其共同表现为四大特点，即大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症 及不同程度的水肿。





【病史采集】





1
．浮肿：部位、严重程度、性质。





2
．大量蛋白尿。





3
．有、无慢性肾小球肾炎病史。





4
．有、无诱发因素：感染、药物、毒素及过敏、肿瘤、家族遗传及代谢性疾病。





【体格检查】





1
．全身系统检查：包括体温、呼吸、脉搏、血压，系统检查。





2
．专科检查：浮肿部位、性质、严重程度、贫血及营养状态。





【辅助检查】





1
．实验室检查：三大常规、
24
小时尿蛋白定量测定、血浆总蛋白和白蛋白测定、血脂 、肾
功能。





2
．器械检查：双肾
B
超、胸片、心电图。





3
．特殊检查：肾穿刺活检（有条件的医院）
。






【诊断与鉴别诊断】





具有肾综表现四大特点：大量蛋白尿（＞
3.5/d
）
、低蛋白血症（血浆白蛋白＜
30g/L
）
、高脂
血症及不同程度 水肿即可作出明确诊断。
其中前
2
条对诊断是不可缺少的。
临床上作肾病综合 征
的病因诊断时，需认真除外继发性肾综的可能性，方可下原发性肾综的诊断。





【治疗原则】





1
．一般处理：休息与活动、饮食治疗、利尿治疗、降压治疗、降脂治疗、抗凝治疗。





2
．根据病情选用糖皮质激素、细胞毒性药物及环 孢素：糖皮质激素（强的松）的治疗原则
是首剂量要大（
1
～
1.5mg/k /d
）
、减量要慢（每
1
～
2
周减量度
10%）
、维持时间要长（要
6
个月
以上）
；环磷酰胺
1个疗程总量≤
150mg/kg
（一般
6
～
8
克）；环孢素不能作为肾综治疗的一线药
物。





3
．中医中药治疗。

药海无涯

学无止境

专注医学领域


【实用】诊疗规范






【疗效与出院标准】





浮肿、蛋白尿消失或减少，或病情好转或相对稳定者可以出院。



慢性肾小球肾炎





慢性肾小球肾炎（
chronic
glomerulonephritis,
简称慢性肾炎）是由多种原因、多种病理类型
组成、
原发于肾小球的一组疾病。
临床 特点为长期持续性或反复发作性尿检异常，
如蛋白尿和
（或）
血尿，可有水肿、高血压 、贫血和（或）缓慢进行性的肾功能损害。





【病史采集】





1
．起病方式：





（
1
）急性肾炎迁延不愈＞
1
年；





（
2
）隐匿起病；





（
3
）急性发作。





2
．浮肿：性质、部位、程度。





3
．尿异常：量、性状，发现尿异常时间及治疗经过。





4
．有无合并症症状：高血压、贫血、肾功能损害。





5
．有无诱发因素：感染、肾毒药物使用、应激、血容量不足等。





6
．既往有无急、慢性肾炎，高血压，肾盂肾炎，过敏性紫癜 、代谢及系统性疾病史，有无
家族遗传病史。





【体格检查】





1
．全身系统检查；





2
．专科检查重点：血压高低，浮肿部位、性质、程度，贫血，皮肤粘膜有无病损，肾区有
无叩痛，骨关 节有无肿痛。





【辅助检查】





1
．实验室检查：三大常规、
24
小时尿蛋 白定量、尿红细胞形态学检查、血浆蛋白测定、血
脂、肝肾功能等。





2
．器械检查：双肾Ｂ超、心电图、胸片，必要时作肾脏
ECT
。





3
．特殊检查：肾活检（有条件的医院）
。





【诊断与鉴别诊断】





若尿化 验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）
，并有水肿及高血压和（或）贫血、肾功能损害，
在进一步除 外继发性肾炎及遗传性肾炎后临床即可诊断为慢性肾炎。
肾活检病理检查对确诊意义
很大，并有助于指导治疗、
判断愈后。
须与慢性肾炎鉴别的疾病有隐匿性肾小球疾病，
急 性肾炎、
原发性高血压肾损害、其它继发性肾炎（狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等）及遗传性肾炎。< br>




【治疗原则】





慢性肾炎的治疗是以防止或延缓肾功能进行性恶化、
改善或缓解临床症状 及防治严重合并症
为主要目的的综合性治疗。





1
．一般治疗：休息与活动、饮食治疗、对症支持。





2
．积极控制高血压。





3
．应用血管紧张素转换酶抑制剂（
ACEI
）
。





4
．抗凝和血小板解聚药物。





5
．防治能引起肾损害的其它诱发因素。





6
．中医中药。





7
．激素和细胞毒药物：一般不主张应用，亦可根据病理类型酌情使用。





【疗效与出院标准】





慢性肾炎治疗困难，预后较差。临床症状改善或缓解、
合并症得到控制、
病情相对稳定即可
出院。



药海无涯

学无止境

专注医学领域


【实用】诊疗规范


隐匿性肾炎





隐匿性肾炎是以 无症状蛋白尿和
（或）
单纯性血尿为临床表现的一组肾小球疾病，
病人无水
肿 、高血压及肾功能损害。





【病史采集】





1
．隐匿性肾炎无明显临床症状。





2
．蛋白尿出现的时间、严重程度。





3
．血尿出现的时间、严重程度。





4
．有无浮肿、高血压。





5
．有无急、慢性肾小球肾炎病史。





【体格检查】





无明显阳性体征，但全身系统检查可帮助排除其它肾脏疾病。





【辅助检查】





1
． 实验室检查：三大常规，
24
小时尿蛋白定量，血浆总蛋白和白蛋白测定，血脂、肝肾功
能，尿红细胞形态检查。





2
．器械检查：双肾Ｂ超、胸片、心电图。





3
．特殊检查：肾穿刺病理活检。





【诊断与鉴别诊断】





有肾小 球性蛋白尿和
（或）
肾小球性血尿，
无水肿、
高血压、
肾功能损害时 ，
即可作出诊断，
肾活检病理检查对确诊很有意义。应注意与遗传性肾炎早期、薄基膜肾病、功 能性蛋白尿、
体位
性蛋白尿相鉴别。





【治疗原则】





病人无需特殊治疗，以保 养为主，勿感冒、劳累，勿用肾毒性药物，如有反复发作的慢性扁
桃体炎，可待急性期后行扁桃体摘除术 。可试用中医中药治疗。





【疗效及出院标准】





确定诊断即可出院，应定期复查尿常规及肾功能。



IgA
肾病





【病史采集】





1
．血尿的诱因、诱因与血尿出现之间的间隔时间、血尿持续时间。





2
．蛋白尿。





3
．腰痛、尿量、浮肿。





4
．有无肝病史、皮肤紫癜史、及红斑狼疮病史。





【体格检查】





1
．全身系统检查：体温、呼吸、脉搏、血压、心肺等。





2
．专科检查：浮肿部位、性质、程度等。





【辅助检查】





1
．
实验室检查：
三大常规，
尿红细胞形态，
24
小时尿蛋白定量，
血浆总蛋白和白蛋白测定，
肝肾功能，血清免疫球蛋白测定，必要时查尿培养 。





2
．器械检查：肾脏Ｂ超、胸片。





3
．特殊检查：肾穿刺活检（有条件的医院）
。





【诊断与鉴别诊断】




确切诊断有赖于肾活检，
但临床上应首先排除继发性因素
（如系统性红斑狼疮、
过 敏性紫癜
和肝病等）
方可诊断为
IgA
肾病。
此外还应鉴别急性链球 菌感染后肾炎、
出血性感染性膀胱炎等。





【治疗原则】





1
．一般处理：休息，控制感染，根据病情可给予降压、利尿等治疗。





2
．抗血小板凝聚药如阿司匹林、双密达莫。





3
．少数重度急性少尿性肾衰伴肉眼血尿发作，肾 活检提示大部份肾小球有新月体形成者，
药海无涯

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【实用】诊疗规范


可考虑使用免疫抑制剂，如激素和环磷酰胺，亦可并用抗凝疗法。





4
．合并肾病综合征者，可使用强的松治疗，要遵循“首剂量足、减量要 慢、维持要长”的
原则。





5
． 其它治疗：血管紧张素转换酶抑制剂。血浆置换对恶性进展性
IgA
肾病患者清除免疫复
合物有明显疗效。





6
．中药治疗。





【疗效与出院标准】





血尿消失或减少、尿蛋白消失或减少、有肾功能损害者肾功能好转病情稳定者可出院。




第二节

继发性肾脏疾病

系统性红斑狼疮性肾炎





【病史采集】





1
．光过敏、皮 疹尤其是红斑、紫癜，发热、疲乏、脱发、口腔溃疡、多发性关节痛、浆膜
炎、心肺损害、肾脏病变、抽 搐及精神症状。





2
．有无诱因：如阳光照射、感染、妊娠、分娩、某些药物、手术等。





3
．应用激素及其免疫抑制剂情况。





【体格检查】





1
．全身检查：体温、呼吸、脉搏、血压、各系统检查。





2
．专科检查：皮疹部位、形状、颜色、性质，血压、贫血、浮肿。





【辅助检查】





1
．
实验室检查：
三大常规，
24
小时尿蛋白定量，
肝肾功能，
血沉，
血清蛋白电泳，
LE
细胞，
类风湿因子，血清补 体
C
3
、
C
4
、
CH
50
，抗核 抗体，抗双链
DNA
抗体，抗
Sm
抗体，抗
ENA
抗体，< br>抗磷脂抗体。





2
．器械检查：心 电图，胸部
X
线片，肝胆、双肾
B
超。





3
．特殊检查：皮肤狼疮带试验，肾穿刺活体组织检查（有条件的医院）
。





【诊断和鉴别诊断】





采用美国风湿病学会（
ARA
）
1982
年修 订的
SLE
分类诊断标准，即
11
项中符合
4
项或以上者，可诊断为
SLE
。系统性红斑狼疮性肾炎（
LN
）除符合
S LE
诊断标准外，尚应具有肾脏累及表
现：
持续的蛋白尿及镜下血尿以及肾功能损害。
肾穿刺病理检查对诊断有重要的参考价值。
本病
误诊率较高，
临床上应与原发 性肾小球疾病、
痛风肾、
紫癜性肾炎以及其它风湿性疾病肾损害相
鉴别。





【治疗原则】





1
．一般治疗：活动期病人应卧床休息，避免强阳光照射，有感染者应积极控制感染 ，禁用
普鲁卡因酰胺、苯妥英钠、肼苯达嗪等药物。





2
．药物治疗：强调分级治疗
/
个体化原则，最好能有肾活检病理 学检查作指导。





（
1
）糖皮质 激素：根据病情轻重选用不同剂量（个体化）的强的松，对病情严重或暴发型
或合并狼疮脑时可考虑予甲 基强的松龙冲击治疗。





（
2
） 细胞毒药物：常选用环磷酰胺（
CTX
）
，累积总量≤
150mg/kg。





（
3
）环孢素：其治疗价值近年来已受到重视，但不应作为首选药物。





3
．中医中药治疗。





4
．其它：如血浆置换、免疫吸附、免疫球蛋白
Ig G
静脉注射、全身淋巴放射照射等，有条
件时可选用。





5
．
LN
肾功能进行性恶化者，应视双肾大小、病程长 短、肾功能恶化速度以及有无狼疮活动
等情况给予激素、
CTX
等治疗。如已进入终末 期肾衰者（如双肾已萎缩）即予以替代治疗（透析
或肾移植）
。





【疗效与出院标准】

药海无涯

学无止境

专注医学领域


【实用】诊疗规范






临床症状好转、狼疮活动基本控制、尿蛋白减少或消失即可出院。



高血压性肾损害





【病史采集】





1
．高血压发病年龄、时间、缓急程度、持续时间 、夜尿增多时间、蛋白尿程度、器官并发
症（心、脑、肾、眼）
。





2
．有无恶性高血压和继发性高血压史。





3
．有无服药物史、家族遗传史。





【体格检查】





包括体温、
呼吸、
脉搏、
血压、
周围血管征、
浮肿、
贫血及营养状况，
以及重要器官心、
脑、
肾等的检查。





【辅助检查】





1
．实验室检查：三大常规，
24
小时尿蛋白定量，尿β
２
微球蛋白测定，血清总蛋白及白蛋
白，血脂，肝肾功能等。





2
．器械检查：双肾Ｂ超、胸片、心电图等。





3
．特殊检查：如临床诊断困难，有条件者可作肾活检。





【诊断与鉴别诊断】





1
．临床诊断与鉴别诊断：


（
1
）必需的条件：









1
）为原发性高血压。









2
）出现蛋白尿之前已有< br>5
年以上的持续性高血压（程度一般＞
20.0/13.3kPa
或
1 50/100mmHg
）
。









3
）有持续性蛋白尿（一般为轻至中度）
。









4
）有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜改变。









5
）除外各种原发性肾病及继发性肾病所致的高血压。

（
2
）参考的条件：略





2
．病理诊断：如临床诊断发生困难，可作肾活检（有条件的医院）
。





【治疗原则】





将血压满意控制到正常或接近正常（＜
20.0/13.3kPa
或
150/100mmHg
）
，根据病人的不同情
况将血压降到最理想程度（
128/82.6mmHg
）使器官并发症降到最小。





1
．非药物治疗：劳逸结合、减肥、限盐、限酒、适当运动及体力活动，适用于轻型 高血压
（舒张压＜
90
～
104mmHg
）
，以上治疗无效 可选择药物治疗。





2
．药物治疗：一线药物有五类（用其一、或联合用其二）
。





（
1
）利尿剂；





（
2
）β－受体阻滞剂；





（
3
）钙离子拮抗剂；





（
4
）血管紧张素转换酶抑制；





（
5
）α－受体阻滞剂。





总之根据病人的不同情况、病程缓急及是否有器官并发症适当安排治疗方案。





3
．还需要对高脂血症、糖尿病、高尿酸血症、肾功能不全及冠心病适当治疗。





4
．中医中药治疗。





【疗效与出院标准】





血压控制到正常或接近正常或病情好转或相对稳定者可以出院。



糖尿病肾病





【病史采集】

药海无涯

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【实用】诊疗规范






1
．多饮、多尿、多食、消瘦、皮肤瘙痒病史。





2
．糖尿病常见并发症，如动脉硬化、冠心病、视 网膜病变、白内障、对称性多发性神经病
变的临床表现。





3
．蛋白尿。





4
．浮肿部位、性质、程度。





5
．贫血及营养状态。





【体格检查】





1
．全身系统检查：营养状态、皮肤溃疡、四肢皮肤感觉、心肺等情况。





2
．专科检查：浮肿部位、性质、程度、腹水、胸水。





【辅助检查】





1
．实验室检查：三大常规、
24
小时尿蛋白定量测定、血浆总蛋白和白蛋白测定、血脂 、血
糖、尿糖测定、肾功能。





2
．器械检查：双肾Ｂ超、胸片、心电图、眼底检查。





【诊断与鉴别诊断】




较长期的糖尿病史者出现蛋白尿，
伴糖尿病眼底改变，
又除外高血压及其它肾脏病时，应考
虑为糖尿病肾病。而早期发现糖尿病肾病的最佳指标是尿白蛋白的排泄率（
urina ry
albumin
excretion, UAE
）
，有条件医院可检 查
24
小时尿蛋白定量。
未能排除肾脏病引起的肾损害时，
根据
医院 条件可做肾组织穿刺活检明确诊断。





【治疗原则】





1
．一般处理：休息、低蛋白饮食、利尿等。





2
．控制糖代谢。





3
．控制高血压：血管紧张素转换酶抑制首选。





4
．控制血脂异常。





5
．肾病综合征水肿可予利尿剂治疗，并及时防治并发感染。





6
．肾衰的治疗。





7
．中医中药治疗。





【疗效与出院标准】





浮肿消失或减轻，蛋白尿减少，血糖控制良好，病情好转或相对稳定者可以出院。



第三节肾小管酸中毒





肾小管 酸中毒是由于近端肾小管对碳酸氢盐的重吸收障碍或
/
和远端肾小管的血液和管腔液
不 能建立正常
PH
梯度所引起的一组临床综合征。





【病史采集】





1
．遗传性疾病家族史，药物毒物接触史，全身性疾病如过敏，血液病史。





2
．酸中毒表现：纳差，深大呼吸等。





3
．电解质紊乱表现：周期性麻痹，抽搐等。





4
．骨病：骨痛，骨折，发育障碍，牙齿松动等。





5
．尿石症：尿路结石，梗阻，感染，尿量变化。

【体格检查】





1
．全身检查：体温，脉搏，呼吸，发育，系统检查。





2
．专科检查：肾区叩击痛，腱反射，肌力，骨痛。





【辅助检查】





1
．实验室检查：三大常规，肝肾功能，血糖，尿酸，血气分析，电解质，尿比重，尿
PH
，
尿渗透压，尿电解质，肾素，血管紧张素，醛固酮。





2
．器械检查：胸片，双肾
B
超，腹部平片和
IVP
，骨骼片。





3
．特殊检查：氯化铵酸负荷试验，碳酸氢钠负荷试验等。





【

诊断和鉴别诊断

】





阴离子隙正常的高氯性代谢性酸中毒，
在排除其他代谢性酸中 毒的病因或伴有肾小管其他功
药海无涯

学无止境

专注医学领域