产科(剖宫产) 电子病历模板

2021年1月20日发(作者：祁开仁)
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医

院

入

院

记

录

（第

次入院）

姓名：

科别：产科

床号：

住院号：


姓

名：

×××

性

别：


年

龄：

×岁

婚

姻：

×婚

出生地：

××

民

族：

×族

主

诉：
×××××××××××。

职

业：


工作单位：


住

址：


供

史

者：

×××（与患者关系）

入院时间：

××××年×月×日

×时×分

记录时间：

××××年×月×日

×时×分

现病史：
××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××
×××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××
×××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××
×××××××××××××××××××××××××。

既往史：< br>×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
×××× ××××××××××。

个人史：
×××××××××××××××××；

月经史：××××××××××××××××××××××××××××××；

婚姻史：××××××××××××××××；

妊娠及生产史：×
-
×
-
×
-
×。

家族史：
××××××××××××××××××××××××××。

体

格

检

查

T
：×
.
×℃

P
：×次
/
分

R
：×次
/
分

BP
：×
/
×
mmHg
体重：×
Kg
一般状况：
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
×××××××××××××××××××。

头

颈

部：
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
×× ××××××××××××××××××××××××××××。

胸

部
：
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××< br>××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

腹

部：
××××××××××××××××××××××××××××××××××。

脊柱四肢：
×××××××××××××××××××××××××。

外

阴：
×××××××××××××××。

产

科

检

查


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医

院

入

院

记

录

（第

次入院）

姓名：

科别：产科

床号：

住院号：


×××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××
×××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××
××××××××××××××××××××××××。

骨盆测量：××××××××××××××××××××××××××××××××××。

高危因素记录：
×。

建围产大卡：
×


地点：
×××××××

实验室及器械检查

××××××××××××××××××××××××。

×××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××
×××××××××××××××× ××××。


初步诊断：×××××××××××


医师签名：×××

××××年×月×日

上级医师职称及签名（手工书写）



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医

院

病

程

记

录

姓名：

科别：产科

床号：

住院号：


××××年×月×日

×时×分

首次病程记录

孕妇×××，×，×岁，×婚，××，××××，今因“××××××××××××”，于×
×××年× 月×日×时×分入院。其病例特点及诊断依据总结如下：

一、
病例特点：
× ×××××××××××××××××××××××××××××××××
××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××
××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××
××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××
××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××
××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××
××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××
××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
××× ××××××××××××××××××××××××××。

二、初步诊断：
××××××××××

三、
诊断依据：
× ×××××××××××××××××××××××××××××××××
××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××
××××××××××××××××× ××××××××

四、
拟诊分析：
×××××××××××××××××× ××××××××××××××××
×××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××
×××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××
××××××××××××。

五、
诊疗计划：
× ×××××××××××××××××××××××××××××××××
××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××
××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××
×××××××××××。

××××年×月×日

上级医师职称及签名（手工书写）
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医师签名：×××

××××年×月×日

×时×分

×××副主任医师查房记录

××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××
××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××

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