子宫内膜异位症的临床分期及分型的进展

2021年1月20日发(作者：毛秀蕙)


疾病的分期对不同期别应采取何种治疗措施、
判断与比较疗效及估计预后 起着至关重要
的作用。目前尚无一种完善的内异症分期和分型系统来指导诊断、治疗和预后判断，尤其是其特征性的表现：
疼痛和不孕。理想的临床分型方法应该基于疾病的自然史﹑病变
浸润 的深度﹑症状的严重性以及受累器官的最终结局，可以反映病变的严重性，指导临
床治疗，预测患者的预 后。


人们一直试图对内异症进行分期探讨，
这一努力已持续了近一个世纪 。
目前我国多采用
美国生育学会（
American Fertility Soci ety
，
AFS
）提出的“修正子宫内膜异位症分
期法（
r-AFS
）”。该分期法于
1985
年最初提出，
1997
年再次修正。该分 期法有利于评
估疾病严重程度、正确选择治疗方案、准确比较和评价各种治疗方法的疗效，并有助于判断患者的预后。但仍有一些不足，理想的临床分期方法应该基于疾病的自然史、病变
浸润的深度、 症状的严重性以及受累器官的最终结局，可以反映病变的严重性、指导临
床治疗、
预测患者的预 后。
理想的
EMs
分型分期方法应该能够全面描述患者的病变范围
和浸润深度 ，反映其疼痛和不孕相关的病史，能够对其治疗方案、手术范围提供参考和
指导，并对患者治疗后疼痛缓 解情况、生殖结局以及疾病转归具有预测意义。


一、分期系统的历史回顾和分类



内异症很早就有基于解剖基础 的分类描述，而且分类系统多样。
各种分类系统参考的标
准主要是：组织学类型，解剖学分布， 组织病理学和疼痛程度，临床、解剖和组织病理
学表现，累积的器官组织，体检及手术发现等。随着对疾 病性质认识的深入，很多系统
都进行了调整和改进。有些系统已经不再用于临床，但是研究者的经验、智 慧和失败的
教训对后来新系统的设计都具有重要价值，值得借鉴和尊重。


迄今为止，学者们提出了数十种分期方案，大致以年代为序，基本上反映了人们对
EMs
认识的 由浅入深，由表及里，从感性到理性的上升过程。


1.
以卵巢出血性囊肿
（即巧克力囊肿）
及其产生的粘连为基础
1 921
年由
Sampson
提出，
将
EMs
分为卵泡、黄体、
基质和内膜期。
它实际上是一种分型，
而非现代意义上的分期。
但 其是
EMs
现代化研究的开端。


2.
以切除病灶的组织学类型为基础

主要由
Wieks
在
1949
年提出的方案为基础，

强调
和反映了
EMs
与恶性肿瘤侵袭性和进展性的相似性。


3.
以症状演变为基础
1954
年
Sturgis等以盆腔疼痛这一
EMs
主要症状的转化为据将
EMs
分为早期、活性期 和无活性期。


4.
以解剖为基础

以
1951
年
Huffman
分期和
1961
年
Riva
分 期为代表，分期的根据是
EMs
病灶的大小、数量和范围。首次提出对有生育要求的患者采用保 守治疗并试图提出
药物治疗的适应症。


5.
以盆腔检查和剖腹所见为基础
Beecham
于
1966年提出，简便易行，但与临床相关性
较差。


6.
以手术探查为基础

这类方案数量最多，反映了人类对
EMs< br>认识的最新阶段，是腹腔
镜在
EMs
诊治中广泛应用的直接结果，并第一次得到 普遍认可和应用。
1973
年
Acosta
分期是这一类方案的师祖，
根据病灶部位、
粘连、
瘢痕或挛缩的表现将
EMs
分为轻、
中、< br>重三期，至今仍有人应用，其特点为简单，但无单侧或双侧的区别，疾病分期不确切。
之后又产生 了
1974
年
Mitchell
和
Farber
分期、< br>1977
年
Kistner
分期、
1978
年
But tram
分期、
1979
年
Cohn
分期。


二、目前常用的内异症分期系统



（一）
r-AFS
分期系统


由于一直缺乏一种公认的分 期系统，
美国生育协会成立了一个专家委员来设计一种分期
方案，此方案于
1979< br>年公布，即
AFS
分期法，该系统可以对疾病进行全面描述，并量
化参数以用于 分析，还有临床判断分期的分数界值。该系统设计了统一形式的表格，按
病变累及部位、大小及粘连程度 打分，对腹膜、卵巢、卵管的病灶和粘连二维评估，分
别加权评分，以总分将
EMs
分 为轻、中、重和广泛四期
[1
～
5
分为Ⅰ期（轻度），
6
～
15
分为Ⅱ期（中度），
16
～
30
分为Ⅲ期（重度），< br>31
分以上为Ⅳ期（广泛）
]
。这种分期
优点是：内容全面，定义明确 ，受主观因素影响较小，但其未能突出病变的深浅，子宫
直肠窝粘连程度和输卵管病变对预后的关系，没 有考虑
EM
的两大最主要症状——疼痛
和不孕。


为此，
特别是考虑到对不孕的表达，
1985
年美国生育协会修订了这一方案，
产生 了
r-AFS
分期系统（见表
4-1
）。该分期方法去掉了广泛期，增加了微 小病变期，去掉了输卵管
异位病灶评分，
对病灶进行了三维评估即区别了浅表病灶和深部浸润，
分开了膜状粘连
和致密粘连，
加重了对输卵管伞端粘连和子宫直肠窝封闭的评分，以期 改善对不孕的表
达，但仍没有包括盆腔以外的
EM
病灶，只对其描述记载。


纵观内异症分期及分型方法的发展和现存的问题，可能更多地注重了病变的程度和分
布，
而对预后评估重视不够。
一个好的分期法应该对不同的病变症状的不同处理选择加
以分型、分期，如在内异症的诊断分期中，病变部位和类别的描述应有益于药物或手术
的选择，并对预后 的良、中、差有所提示。


表
4-1
：子宫内膜异位症的分期（修正的
AFS
分期法）


1.
若输卵管全部包入应改为
16
分

2.Ⅰ期
（微型）
1
～
5
分；
Ⅱ期（轻型）
6
～< br>15
分；Ⅲ期（中型）
16
～
40
分；Ⅳ期（重型）
>40
分


1997
年美国生育协会在
1985
年
r-AFS
分期的基础上，根据腹膜或卵巢内异灶病灶的大
小及浸润深度、
卵巢及输卵管粘连的范围以及程度、
子宫直肠陷凹的封闭程度进行评分，
制定了新的分期标准（ 表
4-2
）。


表
4-2 1997
年美国生殖医学会修订的子宫内膜异位症分期标准