病毒性心肌炎诊疗指南(最新)

2021年1月20日发(作者：杨洁篪)
第二节

病毒性心肌炎

【
ICD-10
编码】
I40.001
【定义】


病毒性心肌炎是指病毒侵犯心脏，
以心肌炎性病变为主要表现的疾病，
有时
病变可累及心包或心内膜。

【病因】

引起儿童心肌炎常见 的病毒有柯萨奇病毒（
B
组和
A
组）
、埃可
(ECHO)< br>病毒、
脊髓灰质炎病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、
传 染性肝炎病毒等，新生儿期柯萨奇病毒
B
组感染可导致群体流行，死亡率高。

【诊断要点】

1.
症状和体征

（
1
） 症状：表现轻重不一，取决于年龄与感染的急性或慢性过程，预后大多良
好。大多数患儿有发热、咽痛、 咳嗽等上呼吸道病毒感染或腹痛、腹泻等消化道
病毒感染等前驱症状。心脏受累轻者可无症状或有胸闷、 胸痛、心悸、乏力，活
动受限等症状，少数重症可发生心力衰竭并严重心律失常、心源性休克，猝死。< br>新生儿患病病情进展快，常见高热、反应低下、呼吸困难、发绀，常有神经、肝
脏和肺的并发症。

（
2
）体征：心脏有轻度扩大，伴心动过速，偶有心动过缓、心律不齐、心 音低
钝及奔马律。
有心包炎者可闻及心包摩擦音。
重症病例反复心衰者，
心脏 明显扩
大，肺部出现湿啰音及肝、脾肿大，呼吸急促和紫绀，重症患者可突然发生心源
性休克， 脉搏细弱，血压下降。

2.
辅助检查

（
1
）< br>X
线检查：心影大小正常或增大，严重者有肺淤血或水肿，少数可伴有心
包积液。

（
2
）心电图：可见严重心律失常，包括各种期前收缩，室上性和室性心动过速，
房颤和室颤，
II
度和
III
度房室传导阻滞。心肌明显受累时可见
T
波降低、
ST
段改变等。心电图缺乏特异性，应动态观察。
（
3
）超声心动图：轻者无改变。重者可有心房、心室扩大，以左心室扩大为主，
或有心包积液、胸腔积液、心力衰竭者心脏收缩功能减退。

（
4
）实验室检 查：白细胞数增高，血沉增快，谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸
激酶及其同工酶活性增高，肌钙蛋白阳性 。

（
5
）病原学检查：以咽拭子，粪便、尿液、血液、心包液进行病毒分离 ，或者
在恢复期做血清补体结合试验、中和试验，可有特异性病毒抗体明显升高。

【诊断标准】

根据
1999
年中华医学会儿科学分会心血管学组修 订后的小儿病毒性心肌炎
诊断标准：

1
、临床诊断依据：

（
1
）心功能不全、心源性休克或心脑综合征。

（
2
）心脏扩大（
X
线、超声心动图检查具有表现之一）。

（
3
）心电图改变：以
R
波为主的
2
个或
2
个以上主要导联（Ⅰ、Ⅱ、
AVF
、
V5
）
的
S T-T
改变持续
4
天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性
右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折
返引起的异位性心动过速 ，低电压（新生儿除外）及异常
Q
波。

（
4
）
CK- MB
升高或心肌肌钙蛋白（
cTnI
或
cTnT
）阳性。

2
、病原学诊断标准：

（
1
）
确诊指标：
自患儿心内膜、
心肌、
心包

（活检、
病理）
或心包穿刺 液检查，
发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起：
①分离到病毒；
②用病毒核酸探针 查
到病毒核酸；③特异性病毒抗体阳性。

（
2
）参考依据：有以 下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起：①自患
儿粪便、
咽拭子或血液中分离到病毒，
且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清
升高或降低
4
倍以上；
②病 毒早期患儿血中特异性
IgM
抗体阳性；
③用病毒核酸
探针自患儿血中查到病 毒核酸。

3
、确诊依据：

（
1
）具备临床诊断 依据
2
项，可临床诊断为病毒性心肌炎。发病同时或病发前
1
～
3< br>周有病毒感染的证据支持诊断者。

（
2
）同时具备病原学确诊依据 之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考
证据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。
（
3
）凡不具备诊断依据，应给予必要的治疗或确诊，根据病情变化，确诊或除
外 心肌炎。

（
4
）应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔 组织病以及代
谢性疾病的心肌损害、
甲状腺功能亢进症、
原发性心脏病、
原发 性心内膜弹力纤
维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、
β
受体功能 亢进症
及药物引起的心电图改变。

4
、分期

（
1
）急性期：新发病，症状及检查阳性发生明显且多变，一般病程在半年以内。

（
2
）迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上。
（
3
）慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病
程 在
1
年以上。

【鉴别诊断】

1.
风湿性心肌 炎：
多见于
5
岁以后学龄前和学龄期儿童，
有前驱感染史，
除心肌< br>损害外，病变常累及心包和心内膜，临床有发热、大关节肿痛、环形红斑和皮下
小结，体检心脏增 大，窦性心动过速，心尖二尖瓣区可听到收缩期反流性杂音，
偶可听到心包摩擦音。
ASO增高，咽拭子培养
A
族链球菌生长，血沉增快，心电
图可出现一度房室传导阻滞。

2.
β
受体功能亢进症：
系
β
-
肾上腺 素能受体的反应性增高所引起的交感神经活
动亢进的一系列临床表现及心电图非特异性
ST-T
改变。多见于
6
～
14
岁学龄女
童，疾病的发作和加重常与 情绪变化（如生气）和精神紧张（如考试前）有关，
症状多样性，
但都类似于交感神经兴奋性增 高的表现。
体检心音增强，
心电图有
T
波低平倒置和
S-T
改变，普萘洛尔试验阳性。

3.
先天性房室传导阻滞：多为
III
度房室传导阻滞，患儿病史中可有晕厥和阿
-
斯综合征发作，但多数患儿耐受性好，一般无胸 闷、心悸、面色苍白等。心电图
提示
III
度房室传导阻滞，
QRS
波窄，房室传导阻滞无动态变化。出生史及既往
史有助诊断。

4.
自身免疫 性疾病：
多见全身型幼年型类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。
全身
性幼年型类风湿关 节炎主要临床特点为发热、关节疼痛、淋巴结、肝脾肿大、充
血性皮疹、血沉增快、
C
反应蛋白增高、白细胞增多、贫血及相关脏器的损害。