强的松、地塞米松、甲强龙在哮喘治疗中的作用

2021年1月20日发(作者：孟尔盛)
强的松、地塞米松、甲强龙等激素在哮喘中的作用和副作用



本文摘自青岛第五人民医院过敏免疫科李明华教授主编《哮喘病药物治疗学》





强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素是一类具有很强抗 炎和免疫抑制作用的药物，
对许多非感染性炎症性疾病尤其是以哮喘、
过敏性鼻炎哮喘综合症等 位代表的过敏性疾病的
过敏性炎症中具有良好的治疗作用。
糖皮质激素用于呼吸系统疾病的治疗 已历经半个多世纪，
从
20
世纪
50
年代初用于哮喘病的治疗，
氢化可的松、强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮
质激素曾经在哮喘的治疗中占据重要地位 ，
但是由于这些药物的较为严重的副作用，
包括骨
质疏松、高血压、食欲增加、糖尿病 、液体潴留、体重增加、满月脸、性情改变、胃溃疡、
股骨非化脓性坏死、下丘脑－垂体－肾上腺轴抑制 、白内障、肥胖、皮肤变薄、易损伤和肌
无力。
导致了很多医生和患者对该类药物产生了畏惧心 理，
大大限制了该类药物的使用，
目
前在大多数情况下主要用于危重度哮喘的治疗或抢 救。
随着对随着哮喘慢性气道炎症学说的
建立和认识的深入，
加上近年来发明了吸入性 糖皮质激素，
这是是一类具有很强的局部消除
呼吸道过敏性炎症的药物，
在哮喘治疗和 预防中取得了极为显著的疗效，
吸入性糖皮质激素
在哮喘治疗和预防中的地位得到了广泛肯定，
成为目前治疗和预防哮喘病最有效的药物，
而
氢化可的松、强的松、地塞米松、甲强龙 等全身用糖皮质激素已经在临床应用中逐渐减少。
本文主要介绍

强的松、地塞米松、 甲强龙等糖皮质激素在危重度哮喘中的作用、副作用和
临床应用。关于吸入性糖皮质激素则另文介绍。< br>


第一节

糖皮质激素在危重度哮喘时的作用机制



哮喘病是 一种以嗜酸细胞、肥大细胞和淋巴细胞等炎性细胞浸润为主的慢性气道炎症。
气道炎症以及这些炎症细胞 释放的炎性介质，
可导致气道高反应性、
支气管痉挛和气道阻塞。
哮喘急性发作时或哮 喘呈危重状态时，上述炎症反应加重，有研究证实，哮喘急性发作后
8
小时嗜酸细胞即开始显著 上升达
1
倍，
24
小时达
3
倍，
48
小时 最高达
4
倍，
96
小时约
3
倍，以后快速回落，而
7-14
天与基础水平差别不明显。哮喘急性发作时嗜酸细胞被活化后
细胞膜可产生大量的白三 烯类物质，
并释放碱基蛋白、
嗜酸细胞过氧化酶，
及嗜酸细胞衍生
的神经毒物 质，
可引起支气管上皮受损，
其中白三烯不仅收缩血管作用较组织按和胆碱能强，
而且 还能引起微血管渗漏、粘液分泌增加及炎症细胞浸润。强的松、地塞米松、甲强龙等糖
皮质激素是最有效 的非特异性抗炎药物，
在危重度哮喘的抢救中占有重要地位。
其主要药理
机制有以下几 方面：

（
1
）
抑制磷脂酶
A
2
使磷脂生 成花生四烯酸减少，
从而使炎症介质中起主要作用的白三烯类
减少，达到抗炎作用。

（
2
）稳定溶酶体膜，减少溶酶体释放炎性物质，从而减轻炎症过程。

（
3
）提高血管对儿茶酚胺感受性，使血管收缩，通透性降低，炎症减轻。

（
4
）免疫抑制作用，减少过敏介质的产生，抑制肥大细胞脱颗粒释放组织胺和白三烯 类等
介质。

（
5
）哮喘急性发作时
β
2
受体数目减少并且功能下调，强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质
激素能增加
β
2受体的反应性。

（
6
）哮喘危重发作时，体内激素受体含量可急剧下降 ，内源性受体激素生理效应减低，故
使用足量的强的松、
地塞米松、
甲强龙等糖皮质激 素可提高体内的激素水平，
抑制炎症而控
制哮喘的发作。


第二节

临床常用糖皮质激素


一、

吸入糖皮质激素（
ICS
）


目前临床上
IC S
主要有布地奈德
(BUD)
、氟尼缩松（
Flunisolide,FLU
）、曲安奈得
（
Triamcilolone Acetonide, TAA
）、二丙酸倍氯米松
(BDP)
、、丙酸氟替卡松
(FP)
和糠酸莫
米松（
Mometasone furoate, MF
）。

国内使用的仅有
BUD
、
BDP
、
FP
三种。
MF
和
FP
的抗炎活性最强，其抗炎作用是
BUD
和
BDP
的
2
倍，而
TAA
的抗炎作用最弱，仅相当于
BU D
和
BDP
的
1/5
，其次是
FLU
，相当于BUD
和
BDP
的
1/2
。这几种
ICS
的抗 炎活性大
小依次为
MF=FP>BUD>BDP>TAA>FLT
。与全身激素不一样 ，
GINA
推荐的不同的
ICS
剂
量之间的换算关系见表
2 2-1
。
MF
是最晚问世的
ICS
，我国国内尚未上市。
M F
是目前抗炎
活性最强的
ICS
，而且全身的绝对生物利用度也较低，是目前 较为理想的
ICS
之一。

二、

全身使用强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素


全身使用强的松、< br>地塞米松、
甲强龙等糖皮质激素包括口服用药和静脉用药。
目前临床上用
于危重 度哮喘治疗的激素主要有氢化可的松、
甲基强的松龙、
强的松和地塞米松。
不同的药< br>物其抗炎活性、起效时间、血浆半衰期和对肾上腺皮质轴的影响不同，表
22-2
为常用 激素
的药理学比较。
目前对急性重度发作哮喘的治疗多选用甲基强的松龙和氢化可的松，
而甲基
强的松龙更具独特的优势
1
）高受体亲和力；
2
）起效时间 短，为
1-2
小时，而氢考为
4-6
小时；
3
）抗炎作用强 ，是氢化考的松的
5
倍；
4
）无钠水潴留作用；
5
）血浆半 衰期短，清
除迅速，体内不蓄积，可重复使用，且全身不良反应轻；
6
）对脑垂体-
肾上腺皮质轴的抑制
时间短。但其价格较贵
,
目前尚不能普遍应用。临 床上应根据不同的情况有选择地使用。地
塞米松虽然作用强而持久，
但对肾上腺垂体轴的抑制作 用强，
宜慎用。
强的松主要用于非急
性发作期的重度持续、急性发作的早期和急性发作 期静脉应用后的序贯治疗。


表
22-2
常用
GCs
药理学药动学比较

皮质激素

相当剂量

抗炎活性

*

潴钠作用

*

血浆半衰期

HPA
抑制时间


（
mg
）

（小时）

（天）

氢化可的松

20.0
1.0
1.0
1.5
1.25~1.50
可的松

25.0
1.8
0.8
0.5
1.25~1.50
强的松

5.0
3.5
0.3
1.0
1.25~1.50
强的松龙

5.0
4.0
0.3
3.5
1.25~1.50
甲基强的松龙

4.0
5.0
0
3.5
1.25~1.50
地塞米松

0.75~1.0
30
0
6.0
2.75
倍他米松

0.6~1.0
30
0
6.0
3.25
二丙酸倍氯米松

1.0
300
0
--
--
丁地去炎松

1.0
600
0
--
--
注：抗炎活性与潴钠作用以氢化可的松
1
为标准。


第三节

强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素在危重度哮喘的使用


哮喘是一种慢性病，
在疾病进程中需要长期的防治管理，
无论是在非急性 还是在急性发作期，
均应根据疾病的严重程度进行分级治疗，
随病情的变化升级或降级治疗。< br>其治疗管理的目标
是：
1
）
有效控制急性发作症状
,
并维持最轻症状，
甚至无任何症状；
2
）
防止哮喘的加重；
3
）
尽可能使肺功能维持在接近正常水平；
4
）保持正常活动
(
包括 运动
)
的能力；
5
）避免哮喘药
物的不良反应；
6
）防治发生不可逆的气流受限；
7
）预防哮喘死亡，降低哮喘死亡率。


一、非急性发作期


强的松、
地塞米松、
甲强龙等糖皮 质激素是哮喘长期治疗管理的关键药物，
非急性发作期哮
喘患者除严重持续吸入大剂量激素不能 控制而考虑口服强的松、
地塞米松、
甲强龙等糖皮质
激素外，均使用
ICS< br>。有充分的证据表明，非急性发作期哮喘使用
ICS
能够提高患者的肺
功能、缓 解症状、减少急性发作次数和住院次数，但调查发现，仅有
1/3
的慢性哮喘患者规
则 使用激素，
可见不合理的治疗可能导致哮喘急性发作或死亡。
根据
GINA
方 案我国制定了
非急性发作期哮喘的分级治疗管理方案
（详见第二十五章哮喘病缓解期治疗总论）
，
在哮喘
治疗过程中应以患者的严重程度为基础，
并根据病情的控制变化增减
（升级或降级）
的阶梯
治疗原则选择激素的使用。
ICS
借助定量雾 化气雾剂
（
MDI
）
或干粉剂吸入
,
通常需要连续规
则吸入一周后方能奏效，因此
ICS
应与吸入性
β
2
受体激动剂或 茶碱类合用，先吸入
β2
受
体激动剂，
5~10
分钟后再吸入糖皮质 激素。
中度以上哮喘需要长期吸入糖皮质激素治疗
(
每
日
200~1 000μg
或
>1000ug)
，吸入糖皮质激素的剂量要与病人的哮喘严重程度相一 致
,
争取
以最小的剂量达到有效治疗哮喘的目的，
从而将副作用减少到最少。
对于已产生强的松、
地
塞米松、
甲强龙等糖皮质激素依赖而需要长期口服强的 松、
地塞米松、
甲强龙等糖皮质激素
的患者，吸入治疗也可减少所需口服剂量，甚至代 替口服治疗。近年来有人认为，
大剂量吸
入治疗
(
＞每日
600μg
～
800μg)
虽可提高疗效，
但长期应用可能对肾上腺皮质产生轻度抑制。
对于季节性哮喘发作者
,
可在预计发作前
2
～
4
周 开始连续规则地吸入糖皮质激素。
儿童吸入
糖皮质激素的安全剂量为每日
200
～
400μg
，
年长儿可短期用到
600
～
800μg,
但应用时间不
宜过长。