产科整体护理个案完整版

2021年1月20日发(作者：罗百吉)
整体护理

母婴同室评估单


学校：

上海医药高等专科学校











实习医院：

上海市第一人民医院


学生姓名：



苏佳佳、葛晨阳、李萌萌



















成绩：










母婴基本情况：

床号：

710

姓名：

孙远蓓


年龄：

27

性别：

女


职业：

职员


文化程度：

大专


民族：

汉



籍贯：

上海


联系地址：

黄浦区董 家渡街道中山南路
1586
弄
13
号
504
室


联系电话：



过敏史：

无











































生命体征：体温

37
°
c
脉搏

80
呼吸

20
血压


120/70

体重：

84kg

入院方式：

步行


资料采集日期：


2013-4-2


资料来源：口产妇

口家属

口其他：

病历卡









诊断：


G1P0
孕
38+3
周
LOA
未临产
GDMA1 _
胎次：
G 1 P 0

分娩方式：剖宫产





相关体征：

产褥妇：

术中出血
200ml
，尿液导出
200ml
，术中输液
1000ml
，手术顺利
























术后回病房，观察子宫收缩情况：宫底下降至平脐，恶露色红，量正常。

































伤口无渗出，乳房双侧乳管已通。



























































新生儿：

2013
年
4
月
21
日
10
时
17
剖宫产出一男婴，体重
420 0g
，
Apgar
评分
9
分，无畸










形。面色正常，呼吸平稳 。胎盘自行剥离，胎膜完整，脐带长
50cm
，羊水色清，











量约
500ml














































































护理计划：


护理诊断

疼痛

预期目标

减轻疼痛

护理措施

效果评价

（
1
）做好心理护理，安慰产妇，减少
疼痛减轻

焦虑

（
2
）
教会产妇及其家属正确的
PCA镇
痛泵的使用方法

（
3
）指导产妇术后的正确卧位，去枕平卧，禁食
6
小时


１

产
后
感
染
的
可
能

产妇不发生感
染

（
1
）观察体温及血象变化

产妇无感染发
（
2
）观察伤口情况，如有渗血渗液，
生

及时通知医生及时更换辅料

（
3
）观察恶露的色质量及气味

（
4
）做好导管 的护理，保持会阴清洁，
勤换卫生巾，会阴护理
Bid
（
5
）遵医嘱给予抗生素治疗

（
6
）保持室内空 气清新，定时通风，
避免感冒患者及携带婴幼儿者探视

护理措施

效果评价


护理诊断

产
后
出
血
的
可
能

预期目标

产妇不发生出
血情况

（
1
） 观察生命体征的变化，如发现面
产
妇
没
有
发
生
色苍 白、脉搏细速、呼吸急促、血压下
出血

降等现象，立即通知医生，遵医嘱及时
准确给药并予平卧位、吸氧、注意保暖

（
2
）术后按摩子宫、按压宫底，正确
记录恶露的色质量

（
3
）促进子宫收缩，指导产妇早期下
床活动，指导新生儿早吸吮多吸吮

（
4
）检测血象的变化了解产妇有无贫
血，遵医嘱给予治疗

（
5
）做好饮食指导，产后增加营养，
进食含铁丰富的饮食

（
1
）加强母乳喂养的宣教，建立产妇
母乳喂养的信心

（
2
）教会产妇正确喂养的姿势，指导
婴儿正确含接，有效吸吮

（
3
）增加母乳喂养次数，按需哺乳，
坚持夜间哺乳

母乳喂养正常


乳
汁
淤
积
的
可
能

乳管通畅，可
以有效哺乳


专科护理措施：

巨 大儿的护理：
提早喂养，
婴儿出生后
2~3
就可以开始喂糖水，
每两 小时一次，
如无呕吐现
象，
喂两次糖水后喂奶；
如有低血糖，
遵医嘱 ，
静脉注射适量葡萄糖；
如有低血钙，
遵医嘱，
静脉肌注适量葡萄糖酸钙和葡 萄糖。

















































测血糖：产妇回病房后，立即测血糖，观察有无低血糖反应。


























按压宫底：
产妇回病房后，用沙袋压宫底六小时，
以免宫缩乏力 引起大出血。并且从回来开
始，每隔半小时按压一次宫底，
测血压，
同时观察恶露以及 伤口情况。
回病房四小时后更换
消毒垫，称重，以了解有无出血过多。遵医嘱，适量运用催产素 ，促进子宫收缩。

























导尿管护理：
1
、按压宫底，观察子宫收缩情况以及膀胱充盈情况。
2
、挤出一些恶露，观察


















恶露色质量及气味。3
、用消毒纱布棉球擦洗会阴，擦洗原则为由上到下，由内向外，擦导

２