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(整理)冠心病病人的麻醉

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-01-20 17:57

三鹿奶粉三聚氰胺事件-

2021年1月20日发(作者:竺苗龙)
-------------

冠心病病人的麻醉

随着社会老龄 化,
冠心病发病率明显增加。
据统计约
2/3

65
岁以上 老年人可伴发冠心病,
1990
年据
Mangano
统计
1000< br>病人中冠心病发病率为
80.2%
。因此,冠心病人施行非心
脏手术在老年心脏 病人中占多数。其他心脏病施行非心脏手术相对较少。



一、

麻醉和术前病情估计



(一)

心功能估计



根据纽约心脏病协会(
NYHA
)四级分类法,心脏病人心功能可分为四级:Ⅰ级为无症
状,日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等;
II
级为日常活动轻度受限,且可出现疲劳、
心悸、
呼吸困难或心绞痛,但休 息后感舒适;
Ⅲ级为体力活动显著受限,轻度活动即出现症
状,
但休息后尚感舒适;< br>Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合症,
任何体力活
动将会增加不适感。< br>若心功能为Ⅰ-
II
级病人进行一般麻醉与的手术安全性应有保障,
Ⅳ级
则属高危病人,
麻醉和手术的危险性很大,
Ⅲ级病人必须经术前准备与积极治疗使心功能获< br>得改善。
由于心功能分级的量化程度不够,
许多有关因素无法概括,
因此还应采 用多因素分
析进行全面估价。



(二)

心脏危险指数



Goldman
等把病人术前各项相 关危险因素与手术期间发生心脏合并症及结局相互联
系起来,
依据各项因素对结局影响程度分别 用计分表示,
从而提供了术前评估围手术期病人
的危险性、
心脏并发症和死亡率。
1

Goldman
等提出的多因素心脏危险指数

Cardiac
Risk Index CRI
)共计
9
项,累计
53
分。由于此分类法简单方便目前仍有临床参考价值。
其后,
Zeldin
等作了前瞻性研究,证实多心脏危险指数的实用价值,且阐明了心功能与心
脏危险因素记分对围手术期心 脏并发症与死亡之间的相关,
两者联合评估可有更大的预示价
-------------
-------------
值。从表
2
中可看出累计分数
>13

35
分,相当临床心功能Ⅲ级,术前若进行充分准备,
心功能改善成Ⅱ级或 早Ⅲ级,麻醉和手术安全性就可提高。若累计值超过
26
分,心功能Ⅳ
级,
麻 醉和手术必然存在较大危险,
围手术期死亡的病人中半数以上发生于此组。
值得注意
的 是在总计数值
53
分中有
28
分如表
1
中的
3
5

6

7
项通过适当的术前准备或暂缓手
术等待病情获得改善后才可能可减少麻醉和手术危险性。

(

)
心电图、运动试验和动态心电图



1


常规心电图

心脏病人术前常规心电图检查可以正常 ,如冠心病人休息时常规心
电图至少有
15
%在正常范围。但多数病人存在不同程度的 异常,如节律改变(房早、室早
或房颤)
、传导异常和心肌缺血表现(
T
波平 坦或倒置及
ST
段压低)等,不仅可作为术前准
备与治疗的依据,
且有助于术 中、
术后处理和鉴别由于代谢、
电解质紊乱以及其他系统病变
引起心电图改变的参考。



2


运动试验

运动增 加心率、每搏量、心肌收缩性和血压,引起心肌氧需量增加。
因此,可作为围手术期病人对应激反应承受 能力的估计。最大心率与收缩压乘积(
RPP
)可
粗略反应病人围手术期的耐受程度。
在心电图平板运动试验,
若病人不能达到最大预计心率

85
%即出 现明显
ST
段压低,围手术期心脏并发症发生率高达
24.3
%。而病人运动 可达
预计快速心率,且无
ST
段改变者,心脏并发症发生机会仅
6.6
%。心电图运动试验时出现
ST
段压低,
反应心内膜下心肌缺血,

ST
段升高则提示跨壁心肌缺血或原心肌梗死区室壁
运动异常。血压下降常表示存在严重心脏 病应即终止试验。运动试验心电图阳性归纳为
ST
段压低大于
1mm
伴典型心前区疼痛或
ST
段压低大于
2 mm,
常可帮助临床冠心病 的诊断,
但试验阴性并不能完全排除冠心病的可能,
尤其是存在典型冠心病病史者。
若 病人存在左心
室肥厚、
二尖瓣脱垂、
预激综合征以及服用洋地黄类药等常会出现假阳性 。
若病人无法达到
预计快速心率,运动耐受差,血压下降,以及服用
β
-阻滞 剂会引起判断困难和假阴性。此
-------------
-------------
外,危重病人和血管外科病人由于无法达到必要的运动量而使应用受限。



3


动态心电图

连续心电图监测不仅用于术前
24
小时动态电电图检查,判断是否存
在潜在的心肌缺血、
心率变化和有否心律失常。
且可应用于术中和术后连续监测。
一般认为
此项检查心肌缺血敏感性可达
92
%,特殊性
88
%,阴性预示值
99
%,由于是非创伤性检
查,故较多采用。



(四)超声心动图



常规超声心动图可观察心脏搏动时声波反射和心室腔二维图形,
了解室壁运动情况、

肌收缩和室壁厚度、
有无室壁瘤和收缩时不协调、
瓣膜功能、
跨瓣压差程度及 左心室射血分
数(
LVEF
)等。若
LVEF
小于
35%常提示心功能差,围手术期心肌梗死发生率增高,充血
性心衰机会也增多。
围手术期采用 经食管超声多普勒,
可动态连续监测上述指标,
及早发现
心肌缺血,心功能不全,且可 评估外科手术效果。



(五)冠状动脉造影



冠状动脉造影是判断冠状动脉病变的金标准,
可观察到冠状动脉精确的解剖结构,< br>冠状
动脉粥样硬化的部位与程度。
同样可进行左心室造影,
了解左心室收缩功能 ,
射血分数和左
心室舒张末充盈压。
进行冠状动脉造影指征有:
①药物难以控 制的心绞痛或休息时也有心绞
痛发作症状严重;
②近期心绞痛症状加重;
③运动试验心 电图阳性;
④双嘧达莫-铊闪烁照
相存在可逆性缺损;
⑤超声心动图应激试验有异常,
指示缺血。
通过冠状动脉造影可判断病
人是否需作冠动脉搭桥手术。



(六)高危、中危和低危病人



1


病情危险性分析



1
)高危

①近期心肌梗死病史(心梗后
7

30
天)伴严重或不稳定心绞痛;②失代偿
充血性心力衰竭;③严重心律失常(
III度房室传导阻滞、严重有症状的心律失常、室上性
-------------
-------------
心动过速心室率未得到控制)
;④严重瓣膜病变。



2
)中危

①心绞痛不严重;②有心肌梗死病史
;


曾有充血性心衰史或目前存在代偿
性心衰;④糖尿病(需治疗)




3
)低危

①老年;②心电图异常(左心室肥厚、束支传导阻滞、
ST

T
异常)
;③非
窦性节律(房颤)
;④有脑 血管意外史;⑤高血压未得到控制。



2


手术危险性分析



1


高危

预计心脏意外危险非致命性心梗,
心源性死亡发生率大于
5< br>%。
如①老年病
人急诊大手术;②主动脉或其他大血管手术;③周围血管手术;④预计长 时间的外科操作,
伴大量液体和/或血液丧失。



2


中危

心脏意外危险发生率小于
5
%。

如①颈动脉内膜剥脱术;②头、颈 部手术;
③胸、腹腔内手术;④矫形外科手术;⑤前列腺手术。



3


低危

心脏意外危险发生率小于
1
%。如①内窥镜操作;②体表手术;③白内障手
术;④乳房手术。



(七)心脏病人非心脏手术术前病情估计指南



1


是否急诊?



2


5
年内有否进行冠状动脉搭桥手术?



3


2
年内是否进行冠状动脉造影?



4


有否冠状动脉综合征或较明显的临床危险因素? 包括:不稳定冠心病、失代偿心
衰、心律失常或严重心瓣膜病,应推迟选择性手术,并积极治疗,病情改 善后再手术。



5


病人有否中等度临床危险因素?



6


虽有中等度临床危险因素,但心脏储备功能尚好,几乎不可能发生心梗或死亡。



7


没有明显的临床危险因素,心脏储备功能尚好,一般而言, 施行非心脏手术是安
-------------
-------------
全的。



8


无创检查结果可决定能否施行外科手术。



上述指南有助于判断 高危病人是否应取消或推迟手术,
或在施行非心脏手术后再作冠状
动脉搭桥手术或进
I CU




二、麻醉准备



(一)

择期手术病人



1


关于心血管用药

术前应对心脏病人常用的药物进行 调整。抗心律失常药、抗高
血压药应继续应用至手术日。突然停用
β
肾上腺素受体阻滞 药、中枢作用的抗高血压药(甲
基多巴、可乐定)
、硝酸甘油或钙通道阻滞剂会引起心肌缺血、 高血压意外和心律失常。因
此,原则上均不能随便停药,同时使症状好转,心肌缺血和心律失常改善,< br>控制血压在
180

110mmHg
以下。



2


维持水和电解质平衡

心脏病人由于服用 利尿药或进食有限,易发生低血钾,术
前应注意补钾,维持血钾在
3.5mmol/L
以上。



(二)

急症手术病人



尽可能完成上述一些准备,
同时在有限的时间内,进行心电图、血气和电 解质检查,处
理心律失常(如快速房颤)或心力衰竭,常用去乙酰毛花甙
C
(西地兰) 等,支持心功能和
纠正水和电解质紊乱,特别应纠正低血钾。



三、麻醉选择和应用



(一)椎管内阻滞



心脏病人进行非心脏手术椎管内阻滞是否优于全麻一直有争论,
有人认为椎管内阻滞 病
人,
可基本保持清醒,
但有证明曾发生过心肌梗死的病人在蛛网膜下腔阻滞下手术再 次心肌
梗死发生率小于
1%
,而全麻下手术为
2%-8%
,并在全髋 置换病人得到同样证明。究其原
-------------
-------------
因可能此项麻醉术中出血减少,
降低血栓形成和栓塞机会,
对肺功能影响较小以及术后 良好
镇痛。骶麻对循环动力学无显著影响,阻滞完全可适应肛门、会阴区手术和膀胱镜检查等。
蛛网膜下腔阻滞,若阻滞平面控制欠妥,
对血流动力学影响大,会引起血压急剧下降,
用于心脏病人有一定危险,因此仅适用于会阴、肛门和下肢手术,且平面必须控制在
T10
左右 ,
但蛛网膜下腔阻滞用药量小,
阻滞完全是其优点。
连续硬膜外阻滞可分次小量经导管 注入局
麻药液,
阻滞范围可以适当控制,
对血压影响也较缓和。
先心病晚期妊 娠剖宫产也可选用连
续硬膜外阻滞。术后可保留导管进行镇痛,效果确切,并有利于减少术后心、肺并发 症。



(二)全身麻醉



对病情 严重、
心功能储备差、
手术复杂、
术中会引起显著的血流动力学不稳定以及预计
手术时间冗长的病人均主张采用气管内全麻,
可维持呼吸道畅通,
有效的给氧和通气,
理想
的全麻诱导应该是迅速,
平稳而无兴奋,
对交感和副交感神经系统不发生过分的 兴奋或抑制,
尽量减小对血流动力影响。
麻醉医师熟悉麻醉麻醉药对循环功能的影响,
主要原则是避免麻
醉药引起心肌抑制:①吸入麻醉药随
MAC
增加
,
可使心率减慢
,
心肌收缩性降低
,
心排血量减
少。②静脉麻醉药如硫 喷妥钠,
使外周阻力降低,
心率增快和心肌收缩性减弱。异丙酚与硫
喷妥钠相似,但心 率变化不明显,咪唑安定使血压和外周阻力降低,氯胺酮兴奋交感神经,
心率增快和血压升高,因而氧消 耗增加,依托咪酯用
0.2~0.3mg/kg
诱导剂量,心率、外
周阻力和心排血量 的变化不明显。③肌松药中潘库溴铵使心率增快
,
但与芬太尼合用时可保
持心率和血压 平稳。琥珀胆碱可致心律失常,阿曲库铵
2~3

ED95
可致心率增快,而 用
维库溴铵或顺式阿曲库铵则心率无明显变化。
此外,
为了缓和气管插管的应激反应,
可加适
量芬太尼
2~5
μ
g/kg,
或按需用艾司洛尔0.25~0.5mg/kg,
或用拉贝洛尔
5mg,
以及利多卡因
1m g/kg,
防止心动过速和血压升高。麻醉维持可采用静吸复合麻醉,调节适当的麻醉深度,
吸 入全麻药浓度一般不超过
1MAC
,以免导致心肌抑制。关于异氟醚引起冠脉窃血的问题
-------------
-------------
尚无证据,一般以选择异氟醚 较好。同时可间断或持续输注咪唑安定和
/
或异丙酚,既维持
一定深度麻醉,又可保持 血流动力学稳定。

(二)

瓣膜性心脏病



瓣膜性心脏病病人进行非心脏手术麻醉时应注意病人术前用利尿药情况,
由于血容量不
足,麻醉诱导会发生严重的低血压。
房颤病人,术前洋地黄用量不足,
麻醉前心室率过速可加用地高辛
0.125-0.25mg
或去乙酰毛花苷

0.2mg< br>静注。血压正常可试用美托洛尔
6.25-12.5mg
或维拉帕米
2.5mg
稀释后缓慢静注,
控制心室率于
70-80bpm

若用维拉帕米后心室率获得控制并转为窦性节律,
可按需输注维拉帕米
0.6-1.2ug/kg/m in

维持疗效。
麻醉前即刻若病人出现肺水肿先兆,
常与病人过度焦虑有关 ,
伴心室率增快,
外周血管收缩,
除加用适量的洋地黄类药外,立即静注吗啡
10 mg
、面罩加压供氧、必要时可采用硝酸甘
油和上述治疗药物。
待情况稍稳定 立即开始全麻诱导,
硫喷妥钠、
氟烷会抑制心肌而加重已
存在的低心排应慎重使用。< br>术中注意调整输血补液量,
预防术后肺水肿。
二尖瓣关闭不全麻
醉的危险性比二 尖瓣狭窄为小。
病人左室容量负荷过重,
一般心脏作功增加有限。
麻醉手术
期 间如果血压上升,心率缓慢则返流量增加,因此宜控制血压略低于原来水平,心率
80-90bpm
以减少返流量。
主动脉瓣狭窄或关闭不全,
血流动力学变化大致与二尖瓣狭窄< br>或关闭不全类似,但往往比后者严重。但由于主动脉瓣狭窄,
左心室排血障碍,左室向心性
肥厚,
心室顺应性降低,
心室内容量稍有增加就会使充盈压明显上升,
病人常存在心 肌缺血、
心排血量不足。
麻醉和手术期间一旦发生室性心律失常往往难以救治,
因此要 格外慎重。

膜性心脏病病人进行非心脏手术麻醉要点见表
3
,可作为麻醉期 间拟达到的目标。




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