药物流产记录表

2021年1月20日发(作者：束鹏鹏)
药物流产记录表


单位名称：
























































姓名











年龄







职业









门诊号












日期：





年




月




日

单位




















家庭住址



















邮编












电话












孕
/
产次







/




























末次妊娠终止日期：





年




月




日

末次妊娠结局：





























哺乳：


是













否






月经史：经期
/
周期







/













经量：


多


中


少


痛经：无


轻



重

末次月经：





年




月




日









停经天数：

















天

既往史：
































药物过敏史：

































体格检查：血压







/








mmHg

脉搏





次
/
分


体温





℃

心

肺

妇科检查：外阴

阴道

宫颈


子宫大小

周

附件

辅助检查：
血常规

尿妊娠试验

性

滴虫

性

念珠菌

性

清洁度

度
B
超胚囊大小平均直径
mm
诊断：



检查者：

给药方法：

1
、米非司酮药物：服药日期





年




月




日

总剂量





mg


用法：

顿服


分服

2
、前列腺素类药物：药物












剂量















用法：口服




阴道后穹窿



给药时间：





年




月




日




时




分


留院观察







小时







观察时间内特殊情况：







































开始出血时间：




年




月




日




时




分



总出血天数







天

出血量（与平时月经量相比）
：很多



多



相似



少

胚囊排出时间：




年




月




日




时




分


胚囊大小









mm
副反应：呕吐






次



腹泻




次




腹痛：

轻


中


重



其他
























清宫：
未


是


原因






































日期：





年




月




日

刮出物病检：未



是



















































































































































医师签名：