脑梗死后遗症入院记录+首次病程记录

2021年1月20日发(作者：慕纯农)


姓

名：

性

别：

年

龄：



民

族：

婚姻状态：

病史陈述者：

入院记录


出

生

地：

职

业：

入院日期：



记录时间：



联系方式：



可靠程度：


主诉
：进行性智能下降
2
年，加重伴反应迟钝
10
天。


现病史
：
患者家属诉患者于
3
年前因脑梗死后出现记忆力 、
计算力、
智能下降等
情况，
症状持续性加重，
曾在
“中山 大学孙逸仙纪念医院”
住院诊治，
诊断为
“血
管性痴呆”
，
予以营养神经、
营养脑细胞及改善智能等治疗，
症状未见明显改善；
3
年来反 复在“中山大学孙逸仙纪念医院”、“广州市荔湾区人民医院”住院治
疗，均予以改善智能、营养脑细胞 等治疗，效果均不佳；患者于
10
天前突然智
能下降明显，
记忆力、
计算力明显下降，
不认识其儿子等家人，
并出现反应迟钝、
精神萎靡，遂由我院救护车 接入院，门诊以“血管性痴呆”收入我科住院治疗。
患者起病以来，
反应迟钝；
表情淡 漠，
痴呆状，
认知功能下降，
记忆力严重下降，
四肢乏力，不能站立及行走， 伴有双膝关节挛缩强直，稍咳嗽、咳痰，无发热、
畏寒，示意无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，精神差，饮 食差，睡眠差，大便失禁，
尿频、尿急、尿痛，近期体重下降明显。

既往史
：
有
“脑梗死后遗症”
病史
3
年余，
现长期服用
“ 阿司匹林肠溶片”
、
“阿
托伐他汀钙”
等药物；
有
“膀胱肿 瘤”
病史
6
年余，
未予以手术治疗，
具体不详；
有
“陈旧性肺结核”
病史
7
年余，
具体不详；否认
“高血压”
、
“冠心病”
、
“糖
尿病”病史；否认肝炎、结核等病史；否认外伤、手术史 ；否认药物过敏史；否
认食物过敏史，预防接种史不祥。

个人史
：生于原籍，未到过疫区，无冶游史、吸毒史，无吸烟喝酒等不良嗜好。

婚育史
：适龄结婚，配偶体健，育有
1
子，无特殊疾病史。

月经史
：初潮年龄
15
、行经期天数
5-7
天
< br>、间隔天数
28-30
、闭经年龄
48
岁，
月经量正常、无痛 经。

家族史
：否认家族遗传病史。

体格检查

体温：
36.6
℃

呼吸：
18
次
/
分

脉搏：
64
次
/
分

血压：
118/77mmHg
平车推入院，
慢性面容，
神志清晰，
淡漠表情；
精神萎靡、
怠倦乏力，
反应迟钝，
情绪低落，
半 自动体位，
查体不能配合；
痴呆状，
认知力下降，
记忆力、
理解力、
定向力检查不配合，粗侧全面下降；言语含糊。全身浅表淋巴结无肿大。双侧额
纹对称存在，双 眼脸无下垂，角膜反射存在，双侧鼻唇沟基本对称，面部感觉对
称存在；舌红，苔白，脉缓；双侧瞳孔等 大等圆，直径约
2
㎜，对光反射灵敏，
双肺呼吸对称，
节律齐，
两侧 呼吸动度相等
,
语音震颤无增强
,
无胸膜摩擦感，
叩
诊呈清 音
,
双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起
,
心尖 搏动在左侧第五肋间锁骨中线外
0.5cm
，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正
常，心 率
64
次
/min,
律齐
,
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 。腹平软，下腹部轻
压痛，无反跳痛；肝脾肋下未触及，未触及包块，肝、肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常；膀胱刺激征（
+
），未触及包块；脊柱及四肢关节无畸形、
肿 胀、强直；双膝关节挛缩强直、黏连，活动受限，双下肢肌力
2
级，肌张力增
高；双上 肢肌力
3+
级，肌张力正常；双下肢无水肿；感觉系统及共济运动不能
配合检查，生理 反射迟钝，病理征及脑膜刺激征未引出。生殖器、直肠、肛门未
查。

专科检查
：淡漠表情，反应迟钝，情绪低落，查体不能配合；痴呆状，认知力下
降，记忆力、理解力、定向力检 查不配合，粗侧全面下降；言语含糊；腹平软，
下腹部轻压痛，无反跳痛；肝、肾区无叩击痛；膀胱刺激 征（
+
），未触及包块；
脊柱及四肢关节无畸形、肿胀、强直；双膝关节挛缩强直、黏 连，活动受限，双
下肢肌力
2
级，肌张力增高；双上肢肌力
3+
级， 肌张力正常；双下肢无水肿；
感觉系统及共济运动不能配合检查，生理反射迟钝。

入院诊断：

1.
血管性痴呆；


2.
脑梗死后遗症；

3.
膀胱肿瘤；

4.
陈旧性肺结核；

住院医师签名：

首次病程记录

2020-03-30 11
：
30
患者，黄小妹，女，
76
岁，因“进行性智能下降
2
年，加重伴反应迟钝
10
天。”
入院。

（一）病例特点：

1
、老年女性，慢性病程，近期加重。

2
、

现 病史：患者家属诉患者于
3
年前因脑梗死后出现记忆力、计算力、智能下
降等情况，症 状持续性加重，曾在“中山大学孙逸仙纪念医院”住院诊治，诊断
为“血管性痴呆”，予以营养神经、营 养脑细胞及改善智能等治疗，症状未见明
显改善；
3
年来反复在
“中山大学孙 逸仙纪念医院”
、
“广州市荔湾区人民医院”
住院治疗，均予以改善智能、营养脑细胞 等治疗，效果均不佳；患者于
10
天前
突然智能下降明显，记忆力、计算力明显下降， 不认识其儿子等家人，并出现反
应迟钝、精神萎靡，遂由我院救护车接入院，门诊以“血管性痴呆”收入 我科住
院治疗。患者起病以来，反应迟钝；表情淡漠，痴呆状，认知功能下降，记忆力
严重下降 ，
四肢乏力，
不能站立及行走，
伴有双膝关节挛缩强直，
稍咳嗽、
咳 痰，
无发热、畏寒，示意无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，精神差，饮食差，睡眠差，
大便失禁， 尿频、尿急、尿痛，近期体重下降明显。

3
、既往史：有“脑梗死后遗症”病史3
年余，现长期服用“阿司匹林肠溶片”、
“阿托伐他汀钙”等药物；有“膀胱肿瘤”病史
6
年余，未予以手术治疗，具体
不详；
有
“陈旧性肺结核”
病史
7
年余，
具体不详；
否认
“高血压”
、
“冠心 病”
、