外科案例分析

2021年1月20日发(作者：诸葛贞)
外科病例分析

病例一

男性，
53
岁，左腰部隐 痛近一月，步行来院就诊。查体，左肾区叩击痛，尿液
检查镜下血尿，
B
超检查左肾区 内有一结石，大小为
1.8
×
2.0cm
，
IVU
双肾功能
正常，双侧输尿管通畅。拟行
ESWL
治疗。

问题

1.
该病人目前的护理问题有哪些？

①急性疼痛

与结石刺激引起的炎症、损伤及平滑肌痉挛有关

②知识缺乏

缺乏预防尿石症的知识

③潜在并发症

感染、“石街”形成

2.
体外冲击波碎石术前如何做肠道准备？

体外冲击波碎石术前肠道准备：
术前
3
日忌进食产气食物；
术前1
日口服缓泻药，
术日晨禁食

3.
为预防尿石症饮食上如何给予健康指导

(1)
嘱病人大量饮水。

(2)
饮食指导：①含钙结石：适当减 少牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果等
含钙量高的食物

②草酸盐结石：限制浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生等食物

③尿酸结石：不宜食用含 嘌呤高的食物，如动物内脏、豆制品、啤酒；避免大量
摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪

病例二

男，
55
岁，间断咳嗽，偶有痰中带血
2
个月，加重
2
周住院。病人约于
2
个月
前开始出现咳嗽，为干咳，无 痰，偶尔痰中含有血丝，未服用任何药物，也未太
注意，近
2
周症状加重。无胸痛、发 烧等表现。吸烟已
30
多年。胸部
X
线示右
肺门旁
3cm< br>×
3cm
块状阴影，
支气管镜检确诊为右侧中心型肺癌。
病人情绪低落 。

问题
：

1.
该病人宜采用何种手术方式？

宜用肺切除术，施行肺叶或一侧全肺切除加淋巴结切除术。

2.
请结合病人情况提出现存的二个主要护理诊断

（
1
）气体交换障碍：与肺组织病变，肺换气功能降低等有关

（
2
）焦虑与恐惧：与担心手术、疼痛、疾病的预后等有关

3.
术前为改善肺泡通气功能、预防术后感染应做哪几方面的护理？

（
1
）戒烟：指导并劝告病人停止吸烟

（
2
）维 持呼吸道通畅：若分泌物较多，行体位引流；痰液粘稠不易咳出，行超
声雾化；必要时经支气管镜吸出， 观察痰液量、色、粘稠度及气味，可遵医嘱给
药。

（
3
）指导训练 ：指导病人练习腹式深呼吸、有效咳嗽和翻身，练习使用深呼吸
训练器，介绍胸腔引流设备。

4.
病人手术后一周内如何观察生命体征？

①手术后
2~3
小时内，每
15
分钟测量生命体征一次，脉搏和血压稳定后改为
30
分钟至
1
小时测量一次；
次日
2~4
小时测量一次；
生命体征平稳 者改为每日测量
3
次，连续观察
1
周

②定时观察呼吸并呼唤病人，注意观察有无呼吸窘迫，若有异常立即通知医生

③肺癌 术后
24~36
小时，病人血压常会有波动，需严密观察肢端温度，甲床，口
唇及皮肤 色泽，周围静脉充盈情况等。

5.
术后为减轻咳嗽引起疼痛，如何固定伤口？

①护士站在病人术侧，一手放在术侧肩膀上并向下压，
另一手置于伤口下协助支
托胸部

②护士站在病人健侧，双手紧托伤口部位以固定胸部伤口

病例三

吴先生，
25
岁，体重
75
公斤，高处跌落右股部疼痛
1
小 时来院就诊。
X
光片显
示右股骨下
1/3
骨折。行胫骨结节牵引治疗 。

问题

1
病人牵引重量应为多少？

75
×
1/7=10.71kg 75
×
1/10=7.5kg
总量应为
7.5
至
10.71kg
之间

2.
如何保持有效牵引？

（
1
）

牵引锤要悬空，不依傍床缘

（
2
）不随意放松牵引绳，不随意增减重量

（
3
）胶布绷带固定完整、无松散脱落。

（
4
） 颅骨牵引抬高床头，下肢牵引抬高床尾
15-30cm
，肢体不与床相抵

（
5
）牵引方向与肢体长轴成直线

3.
下肢牵引最常见的并发症是什么？

原因是什么？

（
1
）血管和神经损伤：多由骨牵引穿针时判断不准确导致

（2
）牵引针、弓的脱落：多系牵引钉打入太浅，螺母未拧紧或术后未定期拧紧
引起。

（
3
）牵引针眼感染：未严格执行无菌操作技术，未及时清除针眼处积血及分泌< br>物等导致

（
4
）关节僵硬与患肢缺乏功能锻炼有关，足下垂与腓总神经受压有关。

（
5
）其他：由于长期卧床，出现坠积性肺炎、便秘、下肢深静脉血栓等并发症。
病例四

女性，
30
岁，突然发生右下腹阵发性绞痛
4h
后来院就诊。病人于
4h
前乘车时
突然发生右下腹绞痛，向会阴部放射， 痛时伴恶心呕吐，吐少许胃内容物。病人
以前也有类似情况发生，
到诊所注射药物后缓解。经尿常规检查示镜下血尿，
KUB
平片示右肾盂内有多个直径
0.3
～< br>0.5cm
大小的结石。

问题：

1.
患者得了什么病？

肾结石

2.
非手术治疗有哪几种方法？

3
种方法，即饮食疗法、药物治疗 、体外冲击波碎石（
ESWL
）
。

3.
行体外冲击波碎石术后病人为什么会发热？

处理？

感染性结石病人，
由于结石内细菌播散而引起尿路感染，
往往引起发热。
遵医嘱
应用抗生素，高热者采用冰袋降温。

4.
体外冲击波碎石术后如何观察病人排石情况？

用纱布或过滤网过滤尿液 ，
收集结石碎渣。
碎石后复查腹部平片，
观察结石排出
情况。

5.
对含钙结石病人，如何进行饮食指导？

含钙结石者应合理摄入钙量，适 当减少牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果等
含钙量高的食物；草酸盐结石者：限制浓茶、菠菜、番茄 、芦笋、花生等食物。
尿酸结石：不宜食用含嘌呤高的食物，如动物内脏、豆制品、啤酒；避免大量摄< br>入动物蛋白、精制糖和动物脂肪。

病例五

男性，
41岁。车祸致头部外伤
5h
伴头痛、呕吐。嗜睡状，检查欠合作，呼唤睁
眼，
回答部分错误，
定位动作勉强完成。
左颞顶头皮可触及
5cm
×
6 cm
大小血肿，
头皮无裂伤。双侧鼻腔、外耳道无流血或血性液。深浅反射减弱，病理反射未引
出。
CT
示左额颞部头皮血肿，
大小
5cm
×
7c m
；
左颞部硬膜外血肿，
大小约
4cm
×
3cm
×
2cm
；
右侧额颞叶脑挫裂伤，
有额颞部硬脑膜下血肿，
大小
2.5cm
×
1.5cm
×
2cm
；右侧脑室受压推移、变扁，中 线结构稍向左偏。左侧少量蛛网膜下隙出
血。请结合病例回答
:
问题：

1.
该病人可能的诊断是什么？

脑挫裂伤

2.
脑挫裂伤最突出的症状之一是什么？

意识障碍

3.
有哪些潜在的并发症？

颅内压增高、脑疝、蛛网膜下腔出血、癫痫发作、消化道出血。

4.
观察生命体征的步骤？

先测呼吸，再测脉搏，后测血压。

5.
观察瞳孔变化的临床意义？

伤后一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、 意识障碍，提示脑受压或脑疝；双侧
瞳孔散大、
对光反射消失、
眼球固定伴深昏迷或去 皮质强直，
多为原发性脑干损
伤或临终表现；双侧瞳孔大小形状多变、对光反应消失，伴眼球分 离或异位，常
是中脑损伤的表现；
眼球不能外展且有复视者，
多为展神经受损；
眼球震颤常见
于小脑或脑干损伤。

病例六

男性，
63
岁。入院前
20h
无明显诱因出现头部不适，突发昏厥，神志不清，大
小便失 禁，并呕吐
2
次，均为胃内容物，同时出现全身抽搐
2
次。体检肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性。头颅
CT
示全脑的蛛网膜下隙均为高密度影。
初 步拟诊断为脑动脉瘤、蛛网膜下腔出血。

问题：


1.
蛛网膜下腔出血严重者会出现什么情况？

严重者可因急性颅内压增高而引发枕骨大孔疝，导致呼吸骤停。

2.
如何保持适宜的颅内压？

①预防颅内压骤降：
颅内压骤降会加 大颅内血管壁内外压力差，
诱发动脉瘤破裂，
应维持颅内压在
100mmH2O,左右；应用脱水机时，控制输注速度，不能加压输