病生病例分析

2021年1月20日发(作者：邹忠)
1.
水电解质紊乱
---
水钠代谢障碍

男性，
40
岁，呕吐、腹泻伴发热、口渴、尿少
4
天入院。

体格检查：体温
38.2
℃，血压
110/80mmHg,
汗少、皮 肤粘膜
干
燥
。
实
验
室
检
查
：血
清
钠
155mmol/L
，
血
浆
渗
透
压
320mmol/L
，尿比重＞
1.020.

立即静滴
5
％葡萄糖溶液
2500mL/d
和抗生素等。
2
天后
体温尿量恢复正常，
但出现眼窝凹陷、
皮肤弹性下降、
头晕、
肌无力等症状。浅表静脉萎陷，脉搏
110
次
/
分，血压
72/50 mmHg,
血钠
120mmol/L
，血浆渗透压
250mmol/L
，血钾
3.0mmol/L
，尿比重＜
1.010.
思考题
:< br>1.
患者治疗前后分别发生了何种水电解质代谢
紊乱？

2.
解释其临床表现（口渴、尿少、汗少、粘膜干燥，
治疗后眼窝凹陷、皮肤弹性下降、头晕、肌无力的病生基础。

治疗前
：高渗性脱水。

依据：
1.
病因：呕吐腹泻（经消化道丢失体液）

2.
临 床表现和体格检查：发热、口渴、尿少、血压
110/80mmHg,
汗少、皮肤粘膜干燥
3.
实验室检查：血清钠
155mmol/L
，血浆渗透压
3 20mmol/L
，尿比重＞
1.020.
临床表现的病生基础：
口渴：
血浆渗透压升高刺激渴中枢
;
尿少：血浆渗透压升高刺激
ADH
释放
;
汗少、皮肤粘膜干燥：汗腺细胞脱水、脱水热

治疗后
：低渗性脱水。

依据：
1.
病因：？
< br>2.
临床表现和体格检查：眼窝凹陷、皮肤弹性下降、头
晕、肌无力等症状。浅表静脉萎 陷，脉搏
110
次
/
分，
血压
72/50mmHg 3.
实验室检查：血清钠
120mmol/L
，血浆渗透压
250mmo l/L
，尿比重＜
1.010.
临床表现的病生基础：眼窝凹陷、皮肤弹性下降： 低渗液
向相对较高的细胞内转移，
导致细胞外液进一步减少。
头晕：
外周循环 衰竭。血容量减少，脑灌注不足

肌无力：？血量不足，且低钾


2.
水电解质紊乱
---
钾代谢障碍

5
岁男孩
,
脓血便
8
天
,
高热
3
天
,
食少
,
多饮多尿
,
近两天
乏力
,
呼 吸困难
2
小时入院
,
神志不清
,
口唇发绀
,
腹膨隆
,
肠
鸣
音
消
失
,
四
肢
呈
弛
缓
性
瘫
痪
。
血
钠
1 40mmol/L,
血
钾
2.31mmol/L
（正常
3.5-5. 5mmol/L
）
,
血氯
97mmol/L
。


治疗经过
:
除补液与抗炎外
,
静脉滴
0.3% KCl,6 h
呼吸困
难缓解
,10h
四肢瘫痪消失
,
神志转清
.
此时血钾
3.5mmol/L,
继续补钾
5
天
,
痊愈出院。


问题
:
1.
患儿是否存在低钾血症
?
为什么
?

2.
乏力
,
腹膨隆
,
肠鸣音消失
,
四肢呈弛缓性瘫痪等
临床表现的病生机制
?
3.
为什么补钾要补
5
天
,
补快点行不行
?
为什么
?
1
、诊断依据：

⑴病因：脓血便
8
天，食少，多尿——钾的摄入减少，
排出增多；

⑵临床表现：乏力，呼吸困难，神志不清，腹膨隆，肠鸣
音消失，
四肢呈弛缓性瘫痪— —低钾血症
（缺钾）
表现；

⑶血钾
2.31mmol/L
＜
3.5 mmol/L
（确诊）
；

⑷治疗：静脉输
0.3% KCl
，
6h
呼吸困难缓解，
10h
四肢
瘫痪消失，神志转清，此时血钾
3.5mmol/L
，继续补钾
5
天，痊愈出院——治疗经过支持诊断。


2.
低钾血症导致神经
-
肌肉兴奋性下降。血清钾＜
3 mmol/L
时，由于胞外钾减少，细胞内钾外流增加，
Em
负值增大即出
现 超级化，使
Em
至
Et
间的距离加大，兴奋性下降，可直接
影响骨骼 肌和胃肠平滑肌，因此出现上述表现

3.
该患者存在缺钾现象，补钾须持续一段时 间。因缺钾后
细胞内外液的钾恢复完全平衡要依赖钾离子的跨膜转移，此
过程需要需要较长时间 ，如果操之过急容易导致高钾血症，
高钾血症可引起心律失常，甚至使心脏骤停。


3.
酸碱平衡紊乱

患者
,
女性
,46
岁
,
患糖尿病
10
余年
,
因昏迷状态入院
. 体检
:BP90/40mmHg,
脉搏
101
次
/
分< br>,
呼吸深大
,28
次
/
分
.
实
验
室
检
查
:
血
:
血
糖
10.1mm ol/L,
β
-
羟
丁
酸
1.0mmol/L(>0.5mm ol/L),
尿
素
8.0mmol/L(2.50-7.10),
K+5.6mmol/L, Na+160mmol/L,
Cl104mmol/L
（
正
常

98
～
106mmol
／
L
）
,
pH7.13,
PaCO2:23mmHg,
AB9.9mmol/L,
SB10.9mmol/L,BE:-18.0mmol/L.
尿
:
酮体
(+++),
糖
(+++),
酸性
.
辅助检查
:
心电图出现传导阻滞

治疗
:
经低渗盐 水灌胃
,
静脉滴注等渗盐水
,
胰岛素等抢救
,6
小时后,
患者呼吸平稳
,
神智清楚
,
重复上述检查项目
,除血
钾
3.3mmol/L
偏低
,
其他接近正常
.

1.
患者发生了何种酸碱紊乱
?
原因和机制是
?
2.
如何解释血钾变化
?
答
:
增高型代酸
.
原因和机制
:
(1)
糖尿病引起糖利用障 碍
,
脂肪动员增加
,
酮体
(
酸
性
)
增多
.
(2)
血中尿素增高提示
:
高血糖引起渗透 性利尿造成
高渗性脱水
,
引起血容量减少
,
血压下降
.脉搏增快
,
肾血流
量减少
,GFR
下降
,
酸排 出减少
.
(3).
判断方法
: 1)PH
值降低说明酸中毒
; 2)
结合病
因
,
原发改变是 固定酸增多导致
HCO3
减少
,
所以是代谢性酸
中
式
毒
.3)
代
入
代
偿
范
围
计
公< br>算
:PaCO2=40-(24-AB)*1.22=23.12;40
AG=160- 104-9.9=46.1
2.
血钾变化
,
治疗前酸中毒引起高血钾
,
补液和使用胰岛
素导致治疗后低血钾
.

4
．缺氧

患者，男，
77
岁，
20
年前 反复发作咳嗽、咳痰，逐年
加重，
3
天前受凉出现发热、咳嗽、喘憋夜间不能平卧，就
诊。体检：口唇发绀，体温
38.9
℃（正常
36-37
℃）
，脉搏
120
次
/
分，呼吸
28
次
/
分 ，双肺呼吸音粗。


实验室检查：
pH7.14
，
P aO
2
42mmHg
，
PaCO
2
80mmHg
（ 正常
不超过
40 mmHg
）
。


1.
患者属何种缺氧？

2.
为何呼吸心跳加快？

答：
1
，低张性缺氧。诊断：
实验室检查：
pH7.14
，
PaO
2
42mmHg
，
PaCO
2
80mmHg
。

2
，由于
CO2
浓度高，刺激呼吸中枢使呼吸加快。心跳：< br>由于氧的浓度低，血液含氧量不足，


5
．发热

患儿，女，
2
岁。因发热、咽痛
3
天，惊厥半小时入院。

3
天前上午，患儿畏寒，诉“冷”
，出现“鸡皮疙瘩”和
寒战，皮肤 苍白。当晚发热，烦躁，不能入睡，哭诉头痛、
喉痛。次日，患儿思睡，偶有恶心、呕吐。入院前
0.5h
突
起惊厥而急送入院。尿少、色深。

PE
：T41.4
℃，
P116
次
/
分，
R24
次< br>/
分，
BP13.3/8kPa
。
疲乏、嗜睡，重病容。面红。口唇干 燥，咽部明显充血，双
侧扁桃体肿大（
++
）
。心率
116
次
/
分，律整。双肺呼吸音粗
糙。


实验室检查：< br>WBC17.4
×
109/L
（正常
4-10
×
10 9/L
）
，淋
巴
16%
，酸性
2%
，中性粒
82%
。
HCO3-17.94mmol/L
。


入院后立即物理降温，输液，纠酸及抗生素等治疗。
1h
后大量出汗，体温降至
38 .4
℃。住院
4
天痊愈出院。

1.
试分析上述患儿发热的激活物和体温升高的机制。

2.
该患儿的体温变化表现出哪几个期？各期有何临床
症状？

答案 ：
咽痛、双侧扁桃体肿大（
++
）
--
提示由于感染而
引起 的，可能跟细菌有关，革兰阳性菌产生外毒素，革兰阴
性产生内毒素是发热的激活物；
体温升高 的机制
：外毒素或
内毒素在体内刺激产内生致热原细胞产生内生致热原并释
放，而内生 致热原可直接作用体温调节中枢引起发热。