(三十一)盆部会阴

2021年1月20日发(作者：查良铮)

（三十一）盆部会阴

1
．

盆筋膜的配布和筋膜间隙

（一）盆筋膜

1
．盆壁筋膜
parietal
pelvic
fascia< br>也称盆筋膜壁层，上与腹内筋膜相延续。它覆盖盆壁、盆壁肌的内表面和盆底肌的上
表面。位于骶 骨前方的部分为骶前筋膜，它与骶骨之间有丰富的静脉丛。覆盖梨状肌内表面的部分为梨状肌筋膜，而在闭孔内肌内表面的部分为闭孔筋膜。耻骨体盆腔面到坐骨棘的闭孔筋膜呈线形增厚，称为
肛提肌腱弓tendinous
arch
of
levator
ani
，为肛提肌和盆膈上、下筋膜提供起点和附着处。覆盖肛提肌和尾骨肌上表面的
盆膈上筋膜
， 在前方和两侧者附于肛提
肌腱弓，后方与梨状肌筋膜、骶前筋膜相延续，在内脏器官穿经盆膈处与盆脏筋 膜相融合。在耻骨体后面，两侧盆膈上筋膜
内侧缘与
耻骨前列腺韧带
pubopros tatic ligament
（男性）或
耻骨膀胱韧带
pubovesical l igament
（女性）相融合。男性
的耻骨前列腺韧带张于耻骨体与前列腺鞘和膀胱颈之间，
女性的耻骨膀胱韧带张于耻骨体与膀胱颈和尿道之间，
是维持膀胱、
前列腺和尿道位置 的重要结构。

覆盖肛提肌和尾骨肌下表面的为
盆膈下筋膜
，它两侧也附于肛 提肌腱弓，向前下与尿生殖膈上筋膜相延续，后方与肛门外括
约肌的筋膜融合。

2
．盆脏筋膜
visceral
pelvic
fascia< br>也称盆筋膜脏层，在盆腔内脏器穿经盆膈和尿生殖膈时，由盆壁筋膜向上返折，呈鞘
状包裹脏器。 包裹前列腺的部分称为
前列腺鞘
fascial sheath of prostate
或前列腺筋膜
prostatic fascia
，鞘的前份和< br>两侧部包裹前列腺静脉丛。前列腺鞘向上延续包裹膀胱，形成膀胱筋膜。膀胱筋膜比较薄弱，紧贴膀胱外表 面，接近达膀胱
顶时，膀胱筋膜逐渐消失。包裹直肠的筋膜为直肠筋膜，同样比较薄弱，紧贴直肠外表面 ，不易从直肠表面剥离。

男性直肠与膀胱、前列腺、精囊及输精管壶腹之间（女性在直肠与阴 道之间），有一冠状位的结缔组织隔，为盆腔筋膜的一
部分，称
直肠膀胱隔
recto vesical septum(
女性为
直肠阴道隔
rectovaginal se ptum)
。上附于直肠膀胱陷四（女性为直肠
子宫陷凹），下达盆底，两侧附于盆侧壁。女性 子宫颈和阴道上部的前方与膀胱底之间还有膀胱阴道隔。

盆腔筋膜也形成一些韧带，由血管神 经和包裹的结缔组织形成，如子宫主韧带、子宫骶韧带、直肠侧韧带等，它们一端附于
盆侧壁，另一端连 接盆内脏器，有维持脏器位置的作用。

（二）盆筋膜间隙

盆壁筋膜与覆盖 盆腔的腹膜之间，除盆脏筋膜、韧带外，脏器之间的疏松结缔组织还形成潜在的筋膜间隙。这些筋膜间隙有
利于手术分离脏器，血、液体也易于在间隙内聚集。

重要的间隙有：

1
．耻骨后隙
retropubic space
也称
膀胱前隙，位于耻骨联合后面与膀胱下外侧面之间，正常为大量的疏松结缔组织占据，
并与腹前壁的腹膜外组 织间隙相通。当耻骨骨折时，此间隙内可发生血肿；如膀胱前壁或尿道前列胯部损伤，尿液可渗入此
间隙 。当此间隙有积液需作引流时，可经腹壁作耻骨上正中切口到达此间隙。

2
．
直肠周隙（直肠旁间隙）
pararectal
space< br>位于直肠的周围，借直肠侧韧带
（此韧带由直肠下动、静脉及周围结缔组
织构成）
分为前外侧部与后部，前外侧部
称直肠前隙或
骨盆直肠间隙（中大
2003
）
，它的前方为直肠膀胱隔（男）或直
肠阴道隔（女），后方为直肠和直
肠侧韧带；间 隙内充满结缔组织，容积很大。如有脓肿，若不及时引流，可以穿入直肠、
膀胱或阴道，也可穿破肛提肌 ，进入坐骨直肠窝。

其后部又常称为
直肠后隙
。也称
骶前间隙，为骶前筋膜与直肠筋膜之间的疏松结缔组织，其下界为盆膈，上方在骶岬
处与腹膜后隙相延续。此 间隙的脓肿易向腹膜后隙扩散。腹膜后隙充气造影术即经尾骨旁进针，将空气注入直肠后隙
1

然后上升到腹膜后隙。此间隙如发生感染，可向腹膜后间隙扩散。手术分离直肠后方时，在此间隙之间作 钝性分离，
可避免损伤骶前静脉丛。

2
．

坐骨直肠窝的境界和内容

问：
试述坐骨直肠窝的境界，内容。坐骨直肠窝如 有脓肿可扩散至何处
?
（复旦）

境界：

坐骨直肠窝
ischiorectal fossa
位于肛管的两侧，为尖朝上、底 朝下的锥形间隙。
窝尖
由盆膈下筋膜与闭孔筋膜
汇合而成，
窝底
为肛 区的皮肤。
内侧壁
的下部为肛门外括约肌，上部为肛提肌、尾骨肌以及覆盖它们的盆膈下筋膜。
外侧壁
的下份为坐骨结节内侧面，上份为闭孔内肌和筋膜。
前壁
为尿生殖膈，
后壁
为臀大肌下份及其筋膜和深部的骶结节韧带。

坐骨直肠窝向前延伸到肛 提肌与尿生殖膈会合处，
形成
前隐窝
。
向后延伸至臀大肌、
骶结节韧 带与尾骨肌之间，
形成
后隐窝
。
窝内有大量的脂肪组织，称坐骨直肠窝脂体。 此体具有弹簧垫作用，排便时允许肛门扩张。窝内脂肪的血供较差，感染时容
易形成脓肿或瘘管。

窝的血管、神经和淋巴：

阴部内动脉
internal pudendal atery
为窝内主要动脉，起自髂内动脉前干，经梨状肌下孔
出盆，绕过 坐骨棘后面，穿经坐骨小孔至坐骨直肠窝。主干沿此窝外侧壁上的
阴部管
前行。在管内阴部内动 脉发出
肛动脉
，
横过坐骨直肠窝脂体，分布于肛门周围的肌和皮肤。到达阴部管前端时 ，阴部内动脉分为会阴动脉和阴茎动脉（女性为阴蒂
动脉）进入尿生殖区。

阴部内静脉
internal pudendal vein
及其属支均与同名动脉伴行，阴部内静脉汇入髂内静脉。

阴部神经
pudendal nerve
由骶丛发出，与阴部内血管伴行，在阴部管内 、阴部管前端和尿生殖区内的行程、分支和分布皆
与阴部内血管相同。由于阴部神经在行程中绕坐骨棘， 故会阴手术时，常将麻药由坐骨棘与肛门连线的中点经皮刺向坐骨棘
下方，以进行阴部神经阻滞。

（阴部神经及阴部动、静脉位于窝外侧壁的阴部管内，它们在管内先分出肛
(
门< br>)
神经、肛
(
门
)
动脉，出管后由外向内横过此
窝， 分布到肛管及肛门周围的皮肤。）

脓肿转移途径：
坐骨直肠窝由于脂肪组织多、血供 较少，一旦感染则可引起坐骨直肠窝脓肿。脓肿易向内破入肛管，如同
时穿出肛周皮肤，则可形成肛瘘； 向上可穿过肛提肌蔓延至骨盆腹膜外间隙，形成骨盆脓肿，脓肿亦可经肛门前后蔓延到对
侧，形成马蹄铁 形脓肿。

附

阴部管
(Alcock
管
)
：
在坐骨直肠窝的外侧壁上，坐骨结节的上方
3
－
4
厘米处，闭孔 内肌筋膜分裂成两层，构成阴部管。此
管起于坐骨小孔之附近向下前行至尿生殖膈的后缘，其中通过阴部 内血管和阴部神经。

3
．

盆膈和尿生殖膈的概念，会阴浅隙与会阴深隙的位置及内容

（一）层次结构

1
．浅层结构

皮肤被以阴毛，富有汗腺和皮脂腺。此区浅筋膜与腹壁浅筋膜 一样，可分为浅、深两层。浅层为脂肪层，但含
脂肪很少，深层为膜层，又称为
会阴浅筋膜superficial

fascia of perineum
或
C olles
筋膜
。会阴浅筋膜前接阴囊肉膜、
阴茎浅筋膜及腹前壁的浅筋膜深层（Scarpa
筋膜）
,
两侧附于耻骨弓和坐骨结节。此筋膜终止于坐骨结节的连线 上，并与尿
生殖膈下、上筋膜相互愈着，正中线上还与会阴中心腱和男性尿道球中隔相愈着。

2
．深层结构

肛门三角的深筋膜覆盖于坐骨肛门窝的各壁。衬于肛提肌和 尾骨肌之下者叫
盆膈下筋膜
inferior fascia of pelvic
diaphragm
；覆盖于肛提肌和尾骨肌之上者叫
盆膈上筋膜
superior fascia of pelvic diaphragm
，为盆筋膜壁层的一部分。
2