牛胃积食特效办法颈椎病病人首次首次病程记录

2021年1月20日发(作者：邱望湘)


























首次病程记录

病历特点：
1.
患者唐树英、老年女性、既往无特殊病史记载，生活自理。











2.
患者自诉于一周前无明显诱因出现头痛，头晕伴左上肢麻木，当时未能引起重
视， 故未行任何检查及治疗，后因症状逐渐加重，前来我院要求住院治疗，患者神清，精神
可，
头晕 ，
头痛伴左上肢麻木，
发病前无发热、
恶寒、
流涕、
咽痛等症，亦无潮热盗汗症状，
納食可，二便调，夜间休息可。












3 T
：
36.6
℃






P
：
78
次
/
分







R
：
19
次
/
分





BP
：
115/78MMHG


神
志清楚，发育正常，营养良好，表情自然，双目有神，形体适中，步入病房，查体 合作。全
身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，舌质淡红，苔薄白，脉弦。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖肿，耳、鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。唇红，
咽无充血 ，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张。胸廓
对称，呼吸动度一致， 双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界不正常，心率
88
次
/
分，
律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，剑突下少许压痛。莫菲氏征
（
-
）
，麦氏点无压痛，下腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，双肾无叩痛，脊柱、四肢见专科，前后二阴未查，排泄物刻下未见，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

专科
情况：



脊柱外观正常，无明显侧弯及后凸畸形。 颈椎无明显压痛，椎间孔挤压试验（
+
）
，
臂丛神经牵拉试验：左（
+
）
，右（
-
）
，加强试验：左（
+
）
， 右（
-
）
，余肢外观正常无明显畸
形，活动灵活。
，



















初步诊断：
1.
颈椎病。















2.
胃炎。

















































诊断依据：头晕头痛伴左上肢麻木一周

2
．颈椎无明 显压痛，椎间孔挤压试验（
+
）
，
臂丛神经牵拉试验：左（
+
）
，右（
-
）
，加强试验：左（
+
）
，右（-
）
。








鉴别诊断：本病应与颈部软组织损伤相鉴别，二者均为颈部疾患，但后者有外伤史，
有颈部疼痛及颈部活动受限，但无头痛头晕及上肢麻木，二者可从病史、体征给予鉴别。






诊疗计划：
1
．骨科护理常规，
















2
．止痛
.
活血化瘀等对症支持治疗。

2012-10-31-09:30






今日查房患者一般情况尚好，生命体征平稳，纳食佳，二便自调，夜间休息可，自诉
头痛，头晕 伴左上肢麻木稍较前好转，余无其他不适
.
查体颈椎无明显压痛，椎间孔挤压试
验（
+
）
，臂丛神经牵拉试验：左（
+
）
，右（
-）
，加强试验：左（
+
）
，右（
-
）剑突下压痛少许，余（
-
）
。继续给予对症支持治疗，观察病情变化。


2012-11-01-2-10-20




今日查房患者一般情况尚好，生命体征平稳，纳食佳，二便自调，夜间休息可，自诉
头痛，头晕伴左 上肢麻木稍较前好转，余无其他不适
.
查体颈椎无明显压痛，椎间孔挤压试
验（+
）
，臂丛神经牵拉试验：左（
+
）
，右（
-
）
，加强试验：左（
+
）
，右（
-
）剑突下无压痛，
余（
-
）
。继续给予对症支持治疗，观察病情变化。


2012-11-3-08-10






患者一般情况尚好，生命体征平稳。要求今日出院给予办理


出院医嘱：
1.
避风寒，保暖












2.
畅情志


3.
避免长时间伏案工作