在编教师怎么考颈椎病病程记录 2

2021年1月20日发(作者：翟齐)
阆中市鹤峰医院住院记录


姓名：











出生地：


年龄：
29
岁













单位：



性别：女性

常住地址：



婚况：已婚

入院时间：
2006
年
11
月
14
日

10
：
40AM

民族：汉















病史采集时间：
2006
年
11
月
14
日

11
：
30AM













职业：职员

病史陈述者：患者本人



发病节气：


主诉：头痛，头晕伴左上肢麻木一周。

现病史：患者自诉于一周前无明显 诱因出现头痛，头晕伴左上肢麻木，当
时未能引起重视，故未行任何检查及治疗，后因症状逐渐加重，并 出现口唇及
舌头麻木，
故于
2006
年
11
月
10
日来我院门诊求治，
测血压正常，
经诊查及
X
线检
查，以< br>“
颈椎病
”
收住，入院症见：患者神清，精神可，头晕，头痛伴左上肢麻
木，发病前无发热、恶寒、流涕、咽痛等症，亦无潮热盗汗症状，納食可，二
便调，夜间休息可。




既往史：

既往体质较弱，否认有 肝炎，肺结核及伤寒病史。
B
超检查发现
慢性胆囊炎病史
2
年。否认 有糖尿病及心血管疾患，否认有地方病及职业病史，
否认有外伤史，手术史，输血史及中毒史。

个人史：出生于本地，生活工作至今，居住条件尚好，住地无潮湿之癖，
性格随和，无地方病区 及疫区居住史，无烟酒嗜好，饮食无偏嗜，无毒物，粉
尘、放射性物质及传染病接触史。

过敏史：否认有药物，食物及花粉过敏史。

月经史：
15
岁初潮，

3-5/28-30
天，末次月经
11
月初，月经量多、质正常，
无痛经、崩、漏史，无带下病史。

婚育史：适龄结婚，孕
0
产
0
，爱人体健。

家族史：父母均健康，否认有家族性遗传病史，家庭成员中无传染病史。

体

格

检

查

T
：
36.
6
℃
P
：
78
次
/
分
R
：
19
次
/
分
BP
：
115/78mmHg

神志清楚，发育正常，营养良好，表情自 然，双目有神，形体适中，步入
病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，舌质淡 红，
苔薄白，脉弦。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖肿，
耳、鼻道通 畅，未见异常分泌物溢出。唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软
无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未 见颈静脉怒张。胸廓对称，呼吸动度一
致，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界不正常，心率88
次
/
分，律齐，
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触 及，莫菲氏征（
-
），麦氏
点无压痛，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，双肾无叩痛，脊 柱、四肢见专科，
前后二阴未查，排泄物刻下未见，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未
引出。

专科情况：


脊柱外观正常，无明显侧弯及后凸畸 形。颈椎无明显压痛，椎间孔挤压
试验
（
+
）
，
臂丛神经牵 拉试验：
左
（
+
）
，
右
（
—
）< br>，
加强试验：
左
（
+
）
，
右
（—
）
，
余肢外观正常无明显畸形，活动灵活。

辅助检查：


我院
2006
年
11
月
10
日
X
线片示：颈椎骨质未见明显异常。

其余相关辅助检查单已开出，待回报。

初步诊断：


中医诊断：眩晕


气血亏虚


西医诊断：颈椎病

混合型




住院医师：

主治医师：























鹤峰医院首次病程记录

2006-11-14 10
：
40Am
患者

，
女性，
29
岁，
因
“
头痛，
头晕伴左上肢麻木一 周余
”
，
门诊于
2006
年
11
月
14< br>日
10
：
40Am
以
“
颈椎病
”
收 住我科。


患者自诉于一周前无明显诱因出现头痛，头晕伴左上肢麻木，当时未能 引
起重视，
故未行任何检查及治疗，
后因症状逐渐加重，
并出现口唇及舌头麻 木，
故于
2006
年
11
月
10
日来我院门诊求治 ，测血压正常，经诊查及
X
线检查，以
“
颈
椎病
”
收住，入院症见：患者神清，精神可，头晕，头痛伴左上肢麻木，发病前
无发热、恶寒、流涕、咽痛等症 ，亦无潮热盗汗症状，納食可，二便调，夜间
休息可。

既往体健，否认有肝炎，肺结核及伤寒病史，否认有药物，食物及花
粉过敏史。

体

格

检

查

T
：
36.
6
℃
P
：
78
次
/
分
R
：
19
次
/
分
BP
：
115/78MMHG

神志清楚，发育正常，营养良好，表情自 然，双目有神，形体适中，步入
病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，舌质淡 红，
苔薄白，脉弦。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖肿，
耳、鼻道通 畅，未见异常分泌物溢出。唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软
无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未 见颈静脉怒张。胸廓对称，呼吸动度一
致，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界不正常，心率88
次
/
分，律齐，
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触 及，莫菲氏征（
-
），麦氏
点无压痛，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，双肾无叩痛，脊 柱、四肢见专科，
前后二阴未查，排泄物刻下未见，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未
引出。

专科情况：


脊柱外观正常，无明显侧弯及后凸畸形。 颈椎无明显压痛，椎间孔挤压试
验（
+
）
，臂丛神经牵拉试验：左（
+
）
，右（
—
）
，加强试验：左（
+
）
， 右（
—
）
，
余肢外观正常无明显畸形，活动灵活。

辅助检查：


我院
2006
年
11
月
10
日
X
线片示：颈椎骨质未见明显异常。

其余相关辅助检查单已开出，待回报。





中医辨病辩证依据与鉴别诊断：



患者张晓明，女性，
29
岁，因
“
头痛，头晕伴左上肢麻木一周余
”
收住。入
院 症见：患者神清，精神可，头晕，头痛伴左上肢麻木，发病前无发热、恶寒、
流涕、咽痛等症，亦无，潮 热盗汗，納食可，二便调，夜间休息可。既往体质
较弱，
月经量多。
舌质淡红，
苔薄白，
脉沉细，
四诊合参，
本病当属祖国医学
“
眩
晕< br>”
范畴，患者因素体单薄，后天调摄不足，脾为后天之本，主运化，气血生化