前列液常规检查横纹肌溶解症教学

2021年1月20日发(作者：寇家伦)
南


京


军


区


福


州


总


医


院


病


历


姓名

郑孝贵

病区
(
科
)

内分泌


床号


64

ID
号

1347548

住院号

386751
入

院

记


录

姓名：

郑孝贵


性别：

男

年龄：

49
岁

婚姻：

未婚

民族：

汉族


主


诉：

双下肢无力、疼痛伴酱油色尿
2
天。

现病史：


缘于
2
天前无明显诱因出现双下肢无力、
疼痛，
无法站立及行走，< br>伴酱油色小便，
无光过敏，
无颜面部皮疹，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无脱发、无口 腔溃疡，无关节肿痛，无四肢麻木、感觉异常，
无尿频、尿急、尿痛。在福州市疗养院查：丙氨酸转氨酶
801U/L
，谷草转氨酶
4150U/L
，肌酸磷酸激酶

大
于
5000U/
，
CK-MB270/L
，
α< br>羟丁酸脱氢酶
3796/L
，乳酸脱氢酶
4725U/L
。肌酐：< br>403.6umol/l
、总胆红素
21.5umol/l
、
K5.4 6mmol/l
、
RF+
、
HbsAg+
、
ESR25mm /h
。转院至我科，考虑为“横纹肌溶解综合症”“急性
肾功能衰竭”，“多发性肌炎？”收住 我科。发病以来，患者精神、饮食、睡眠差，大便正常，小便色如前
所诉，量自诉无明显减少，体重未见 明显改变。

既往史：


既住有“精神病”二十余年，长期在福州 市疗养院治疗，否认重大手术外伤史，无药物过敏
史及食物中毒史，预防接种史随当地。

系统回顾

呼吸系统：无胸闷、气促史，无慢性咳嗽、咳痰，无咯血，无哮喘、胸痛史。

循环系统：无胸闷、心慌、气促，无心前区痛、晕厥史，无心绞痛及下肢水肿史。

消化系统：无恶心欲呕、食欲减退、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便。

泌尿系统：酱油色尿。

造血系统：无头昏、眼花史，无牙龈出血、鼻衄、皮下出血史。

代谢及内分泌系统： 无多尿、多饮、多食，无怕热、怕冷、性格改变，无双手震颤、毛发增多或毛发脱
落，无双下肢色素沉着 、皮肤硬化。

神经系统：无头痛、眩晕、神志不清、胡言乱语、言语不清、记忆力减退、抽搐 、晕厥、意识障碍、颤
动、瘫痪。

肌肉骨骼系统：双下肢肌力
4
级 ，双上肢肌力
4
级，颈肌
4
级。肌压痛无明显萎缩。

个人史：


出生生长于原籍，无疫水、疫区接触史，无毒物、射线接触史，无不良卫生习惯，无烟酒嗜

出生地：

职业：

入院日期：

福建福清市

居民

2008-05-16
，
16
：
49

病史记录时间：

2008-05-16
，
18
：
30

病史陈述者：

患者本人及家属（可靠）

第



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页

南


京


军


区


福


州


总


医


院


病


历


姓名

郑孝贵

病区
(
科
)

内分泌


床号


64

ID
号

1347548

住院号

386751
好及吸毒史。无性病、冶游史。未婚未育。

家族史：


父母兄妹健康，否认家族中传染病及遗传病史，家族中无类似患者。

体
格
检
查

体温：
36.3
℃

脉搏：
101
次
/
分

呼吸：
16
次
/
分

血压：
122/74
mmHg

一般状况：神志清楚，慢性病容，发 育正常，营养中等，背入病房，自动体位，查体合作，对答切题。

皮肤粘膜：色泽正常，无紫 绀、黄染，温度、湿度适中，无皮疹、皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣，毛发分
布正常。

淋巴结：耳前、耳后、枕后、颈后、颈前、颌下、颏下、锁骨上、腘窝、滑车、腹股沟等淋巴结未触及
肿 大。

头部

头颅

眼：

：大小形态正常，无隆起或凹陷，无包块及压痛。

眼睑无浮肿，结膜无充血，无水肿 、出血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径
约
0.3cm
，对光反射灵 敏，眼球活动自如。

耳：耳廓外形正常，无牵拉痛，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。听力粗试无障碍。

鼻：外形正常，鼻中隔居中，鼻前庭无异常分泌物。无鼻翼煽动、鼻塞、流涕，各鼻旁窦无压痛。
< br>口：口唇无苍白、紫绀、疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血、肿胀，伸舌居中，咽不红，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，肝颈静脉回流征 阴性，甲状腺无肿
大、无压痛、无震颤、无血管杂音。

胸部：胸廓左右对称，形态正 常，心前区无隆起，胸骨无压痛。乳房左右对称，未触及包块，乳头无凹
陷，无异常分泌物。

肺脏

视：呼吸运动均匀，无异常增强或减弱，肋间隙正常。

触：双肺语颤对等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。


叩：双肺清音，肺下 界分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛线第
6
、
8
、
10
肋间 ，移动度
6cm
。

听：双肺呼吸规整，未闻及干湿性罗音。语音传导正常，无胸膜摩擦音。

心脏

视：心前区无隆起，心尖搏动位于第
5
肋间左锁骨中线内0.5cm
。

触：心尖搏动正常。无抬举感，无震颤。无心包摩擦感。

叩：心相对浊音界如下图示


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南


京


军


区


福


州


总


医


院


病


历


姓名

郑孝贵

病区
(
科
)

内分泌

右（
cm
）

2.0
2.0
3.0


床号


64

ID
号

1347548

住院号

386751
肋间

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

左（
cm
）

2.5
4.0
5.5
8.0
MCL
距锁骨中线约
8.5cm
听：心率
101
次
/
分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

周围血管征：毛细血管征阴性，无大血管枪击音，无水冲脉、奇脉、交替脉。

腹部

视：无胃肠型及蠕动波。无腹壁静脉曲张。

触：柔软，无压 痛、反跳痛，无液波震颤，无振水音。腹部无包块，肝脾肋下未及，
Murphy
征阴性。输尿管点无压痛，肾未触及。

叩：肝浊音界存在，上界位于右锁骨中线第
5肋间，无移动性浊音，肾区无叩痛。

听：肠鸣音正常，
4
次
/
分，无气过水声，无机械性杂音。

肛门直肠生殖器：未检。

脊柱四肢：脊柱无畸形，各棘突无压痛及叩痛，活动无受限 。四肢无畸形，无关节红肿强直，双下肢肌
力
4
级，
双上肢肌力
4< br>级，
颈肌
4
级。
双下肢肌肉压痛明显。
静脉无曲张，
足背动脉搏动正常。
无杵状指
（趾）
。

最后诊断：


转入诊断：

1
、横纹肌溶解综合症

2
、急性肾功能衰竭

3
、多发性肌炎？



张胜利


第



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